Según explica el doctor Cristhian Urzúa, académico del Departamento de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y director del Laboratorio de enfermedades Autoinmunes Oculares y Sistémicas de esa unidad, el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) se caracteriza por una disminución de la visión que afecta a ambos ojos; “es uno de los subtipos de las patologías inflamatorias del ojo de mayor frecuencia en nuestro país, descrita como una panuveítis –es decir, que afecta todas las estructuras intraoculares, existiendo inflamación en la cámara anterior del ojo, la cavidad vítrea y la coroides -, típicamente caracterizada por desprendimiento seroso de la retina y, con frecuencia, asociada a alteraciones neurológicas, así como auditivas y dermatológicas”.
Añade que “según nuestros datos, del 30% al 40% de los pacientes que se presentan en nuestro policlínico quedan con el rótulo de uveítis idiopática, es decir de causa indeterminada; y los casos que clasificamos de VKH alcanzan el 17%”. Su línea de investigación, en primer término, los llevó a determinar que el esta patología es más frecuente en Chile que en países del Hemisferio Norte, por ejemplo; “posteriormente, tuvimos algunas experiencias clínicas donde vimos cuáles son los mejores tratamientos para nuestros pacientes, y luego seguimos con algunas evaluaciones in vitro, con el fin de desarrollar herramientas que nos permitieran determinar quiénes van a desarrollar la enfermedad más grave y más refractaria a tratamiento, así como evaluar de forma objetiva el grado de actividad inflamatoria de los pacientes”. Así, el año 2018 se adjudicaron un proyecto Fondef, propuesta que apuntó a hacer más eficiente el tratamiento del VKH por medio del desarrollo de un test para predecir rápidamente si los pacientes con inflamación de la úvea -lámina intermedia del ojo situada entre la esclerótica y la retina-, son sensibles o refractarios al tratamiento indicado.
“Actualmente, determinamos que la proteína llamada MKP1 tiene un importante rol en los mecanismos inflamatorios, a nivel general, expresándose de forma diferente entre los pacientes que manifiestan inflamación ocular y los que no. Por eso, en este nuevo Fondecyt estudiaremos la presencia de esta proteína y de algunos micro RNA como mecanismos reguladores de su expresión, pensando en la posible configuración de un biomarcador subyacente para la evaluación objetiva del grado de inflamación intraocular, de modo que el médico oftalmólogo pueda hacer, en su práctica clínica habitual, un diagnóstico más certero de la aparición de inflamación”.
Certezas diagnósticas
Y es que, añade el académico, “el grado de certeza que tenemos los oftalmólogos para determinar la inflamación a veces no es tan perfecto. En general, un especialista con mucha experiencia tiene un alto grado de reproducibilidad de su examen físico; no así los que recién se inician en esta área. Además, está descrito que el VKH puede evolucionar con inflamación subclínica, lo que puede llevar a que, incluso en manos expertas, puede haber pacientes que se definan como no inflamados aunque sí lo estén, y, por lo tanto, se proceda a un cambio inadecuado de su terapia, propiciando que no evolucionen como sería esperable. Esa es la lógica tras intentar determinar un biomarcador de inflamación intraocular, como podría ser MKP1”.
El diagnóstico de actividad inflamatoria, explica, actualmente se realiza en base a una clasificación cualitativa y cuantitativa de la inflamación intraocular mediante examen físico del ojo con microscopio in vivo –un biomicroscopio-; pero hay condiciones que dificultan esa observación, como podrían ser daños en la córnea o la evaluación de pacientes pediátricos. “Además, se hace un estudio exhaustivo y dirigido, dependiendo del tipo de inflamación que se determine, los cuales incluyen examen físico completo, evaluación de variables biodemográficas y búsqueda de posibles hallazgos extra oculares, como síntomas pulmonares, falla renal, problemas hepáticos o articulares. De este modo, uno va fijando y guiando el estudio. Así se llega a un diagnóstico de si es una patología eminentemente ocular o, en su defecto, ocular pero en el contexto de una condición sistémica; es decir, que compromete a otros órganos, como es el caso del VKH. Y cuando ningún examen arroja alteraciones, se clasifica como paciente idiopático o sin causa aparente”.
Ese diagnóstico es fundamental porque, explica, “está demostrado a nivel local y global que el resultado al que llegue cada paciente, es decir, el cómo va a quedar anatómica y funcionalmente, está determinado por la oportunidad del inicio del tratamiento. Mientras más precozmente se inicie el esquema adecuado, mejor será su pronóstico. Y es que no todos requieren los mismos medicamentos; el fármaco base que usamos en todos ellos para detener la inflamación es el corticoide, el cual tiene una amplia gama de efectos secundarios, como es la alteración de los metabolismos de la insulina y de los hidratos de carbono, el aumento de peso, alteraciones en la presión arterial, piel, pelo y uñas; incluso puede haber problemas a nivel de salud mental. Es por eso que debemos tener claridad acerca de qué tratamiento necesita cada paciente, para no exponerlos al uso prolongado de corticoides y, quizás, llevarlos precozmente a una segunda línea de tratamiento con inmunosupresores o con medicamentos biológicos. Estamos trabajando en determinar qué subgrupo de pacientes va a requerir una terapia o la otra con el fin de iniciarlas lo antes posible”.
Futuro biomarcador
El proyecto se realizará configurando grupos de pacientes caracterizados según diferentes variables; es decir si son crónicos, agudos, activos, inactivos, en tratamiento o no, a quienes tomarán muestras de sangre venosa periférica para evaluar la presencia de la proteína MKP1 y de determinantes epigenéticos de la expresión de esta proteína, con el norte de desarrollar un biomarcador que facilite y ofrezca certezas a la evaluación de la actividad inflamatoria de este grupo de pacientes. Para ello, cuentan con una amplia cohorte de pacientes formada en los 10 años que llevan trabajando en esta línea de investigación en VKH, “de quienes estamos agradecidos porque nos han permitido generar nuevo conocimiento y aprender de ellos también, de su experiencia; y también estamos en contacto con una agrupación conformada recientemente, como es la Fundación Síndrome VKH Chile. Tenemos más de 100 pacientes, pero los que vamos a considerar en los diferentes grupos para el estudio son alrededor de 50”, finaliza el doctor Urzúa.