Así lo explica el doctor Parra, jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del HCUCH, señalando que este proyecto nace de la labor clínica cotidiana que realizan en esta unidad, donde anualmente efectúan más de un millar de ecografías de 11 a 14 semanas de embarazo o de primer trimestre, ultrasonido habitual que ayuda a detectar anomalías cromosómicas, malformaciones y riesgos de cardiopatías fetales. “Este examen junto con otros de sangre, la historia clínica, la toma de presión arterial y los parámetros biofísicos que entrega la ecografía doppler de la arteria uterina —que mide el flujo sanguíneo entre la madre y el feto-, son la base para hacer el cribado de evaluación del riesgo materno de presentar hipertensión gestacional o preeclampsia”, señala.
La sumatoria de estos resultados, agrega, lleva a determinar que alrededor del 10% de las embarazadas va a presentar alto riesgo de preeclampsia; el tratamiento profiláctico consiste en la administración de aspirina infantil, como son dosis de 150 miligramos de acetilsalicílico. “Esta dosis, a diferencia de la aspirina de adulto, no tiene los efectos nocivos que tendría en el embarazo y que hacen que sea contraindicada durante la gestación, así como todos los antiinflamatorios, porque cierra el ducto arterioso, que es una pequeña arteria que une el lado izquierdo y el derecho del corazón del feto, lo que hasta podría causar su muerte”.
Por el contrario, añade el doctor Parra, esta pequeña cantidad de aspirina pareciera que juega un rol protector al modular el proceso que llevaría a la preeclampsia, “y que empieza entre la octava y novena semana de gestación, referido a la invasión de la placenta hacia las ramas de las arterias uterinas que se llaman espiraladas. Allí se produce un fenómeno muy particular que hace que estas arterias, que son como un cabello muy fino, se engrosan y son capaces de aportar mucho flujo sanguíneo hacia la placenta sin vasocontraerse, porque ésta necesita una cantidad de flujo enorme para potenciar el crecimiento del feto. En los casos en que esto no sucede de forma normal, la aspirina podría permitir que esto se desarrolle; pero eso no está completamente dilucidado, porque también tiene un rol relacionado con la inmunidad”.
Resistencia a la aspirina
Dado que ya está demostrado el rol protector de la aspirina en dosis bajas frente a la preeclampsia, pues un estudio multicéntrico internacional cifró una reducción del 60% de los casos entre las embarazadas de alto riesgo, “hay otro 40% que igualmente la desarrolla, y es ese el grupo objetivo de la investigación: aquellas que presentan hipertensión gestacional pese a que tomen aspirina infantil”.
Así, explica, “queremos saber qué factores clínicos y biofísicos cambian entre las mujeres que van a responder al tratamiento con aspirina y las que no lo harán”. Para ello, agregarán al cribado un examen que analiza la vasculogénesis —proceso de creación de los primeros vasos sanguíneos-, para ver si las embarazadas que lo tienen alterado tendrán más posibilidades de hacer preeclampsia y en las que la aspirina no será capaz de modularlo.
Pero además estudiarán, junto a la doctora Fabiola Osorio, académica del Programa de Inmunología del Instituto de Ciencias Biomédicas y coinvestigadora del proyecto, el papel de la aspirina en el sistema inmune de las gestantes. La investigadora agrega que, en este sentido, “dado que la preeclampsia es una enfermedad inflamatoria, lo que queremos entender es si hay parámetros inmunológicos, células inmunológicas o factores solubles en estas pacientes que estén desregulados y que nos permitan explicar el por qué no responden a aspirina. Vamos a tomar la sangre de estas embarazadas, para analizar por citometría de flujo la composición de las células inmunes que contiene y sus aspectos funcionales, así como el suero y el plasma, en busca de factores inflamatorios. Por ejemplo, en sangre podemos estudiar a los monocitos, que son células que se convierten en inflamatorias con alta facilidad, y podemos a los macrófagos, que están también presentes en estas muestras, para ver si están o no en un perfil inflamatorio y si están sobre o sub representadas, de modo de definir mejor a estas pacientes”.
Para ello, van a seguir desde los tres meses de gestación a las aproximadamente 100 embarazadas de alto riesgo que se atienden anualmente en el HCUCH, las cuales son tratadas de modo profiláctico con aspirina infantil, comparándolas con igual número de embarazadas, pero de bajo riesgo, a modo de control. “Del primer grupo, un 20% son las que, sin tratamiento, deberían presentar preeclampsia; pero dado el efecto protector que tendrá la aspirina en el 60% de ellas, vamos a tener entre 10 y 12 mujeres que sí van a tener esta patología, por lo que durante los tres años del estudio vamos a tener entre 30 y 40 casos que, pese a tomar la aspirina, igualmente van a tener hipertensión gestacional”, detalla el doctor Parra.
En base a su experiencia, ¿cuáles son algunos de los factores que podrían ser los determinantes frente a esta respuesta inadecuada a la aspirina?
Hay factores clínicos, que no son únicos pues combinados con otras situaciones hacen que la mujer tenga más riesgo: un alto índice de masa corporal, antecedentes de preeclampsia previa, la hipertensión crónica, el lupus. Todos esos otros factores clínicos van a influir en que la mujer responda o no a la aspirina. Pero desde la parte biofísica, las mujeres que tengan el doppler de la arteria uterina muy alterado, lo más probable que van a tener peor respuesta que aquellas que lo tengan menos alterado, porque este examen refleja la invasión de la placenta hacia la arteria espiralada: si este proceso fue menor va a ser más probable que no responda. O si la mujer es hipertensa desde antes del embarazo, es poco probable que mejore durante esta etapa.
“Entonces, esperamos que el análisis de la suma de todos estos factores nos va a llevar a proponer al término de este estudio otra forma de manejo clínico para estas pacientes, más allá de la administración de aspirina, sino que adicionando nuevas estrategias, que van a depender de las variables alteradas que encontremos. Tal como sería manejar la vasculogénesis, de hecho, a nivel internacional ya se están investigando algunas opciones; por ejemplo, usando símiles de atorvastatina en estas embarazadas. O nuevos exámenes inmunológicos, porque si descubrimos que hay ciertas células del sistema inmune que se relacionan con este mayor riesgo, es información que se puede introducir a la clínica, mejorando tanto el cribado, porque ahí determinamos a un subgrupo al cual se le podría ofrecer algo más específico en lo terapéutico. Este estudio es básico clínico, porque no sólo investigaremos la etiología de la preeclampsia, sino cómo hacemos la traslación de la información al tratamiento de las pacientes”.
Por ello, finaliza el doctor Parra, “estamos en colaboración con el Centro de Investigación Clínica Avanzada, CICA, de la Facultad de Medicina y el HCUCH, para avanzar con ellos y sus capacidades en términos de organización y sistematicidad en este tipo de proyectos”.