La iniciativa fue presentada ante el Consejo de Facultad el 27 de abril de 2017 por parte del doctor Felipe Salech, geriatra del Hospital Clínico Universidad de Chile y académico de los departamentos de Medicina Interna Norte y de Neurociencias, junto al ingeniero Yerko Montenegro, integrante del equipo de gestión de del Decanato.
En la oportunidad el decano de la Facultad de Medicina, Dr. Manuel Kukuljan, resaltó la importancia de “contar con espacios clínicos formativos gestionados por la propia Facultad, con distintas especificidades y que nos permitan articular la asistencia, la docencia y la investigación, en condiciones de gestión adecuadas a la naturaleza de la Universidad de Chile. Esta iniciativa forma parte de un sistema más amplio y que podría ser replicado en otros ámbitos de nuestros quehaceres disciplinarios”.
Para el Dr. Salech, en un modelo como este, el concepto de integración entre las disciplinas es central, en tanto "la idea es generar desde el comienzo un campo clínico donde se pueda generar práctica para el pregrado y el postgrado en un ambiente multidisciplinario", entendiendo que, "podemos ofrecer servicios clínicos de alta complejidad, aprovechando las capacidades de la Facultad para resolver problemas de del servicio de salud".
"Las clínicas de caídas y fracturas son modelos que se están desarrollando en muchas partes del mundo porque dan respuesta a necesidades sanitarias de la población, que surgen debido al número creciente de problemas asociados al envejecimiento. En Chile tenemos la misma prevalencia de caídas en el adulto mayor que se presenta a nivel internacional; es decir, uno de cada tres adultos mayores se ha caído el último año, lo que representa una situación muy problemática para el sistema de salud. Además de ser muy frecuente, se asocia a costos importantes en términos de su mayor complicación como es la fractura de caderas, que requiere de una cirugía, hospitalización y largos períodos de rehabilitación, proceso que no asegura el éxito para los pacientes, pues cerca de un 20% de los pacientes fallecen antes de los 12 meses y los que logran la rehabilitación y consiguiente autovalencia completa son cerca de la mitad".
El académico agrega que estas cifras no han variado mucho en el último tiempo "debido a que los programas de rehabilitación después del evento son pocos y están pobremente montados. Y esto sólo hablando de la fractura de caderas, que es como la punta del iceberg, porque cada adulto mayor que se cae es un paciente que va a los servicios médicos de urgencia a requerir atención, lo que le implica tiempos de espera y de transporte, que requiere de que algún familiar lo cuide cuando no se puede mover, por lo que es una situación que conlleva una gran pirámide de costos asociados".
Experiencia internacional
Por otra parte, el doctor Salech se refirió a los avances que muestra la experiencia de países desarrollados con sistemas geriátricos avanzados. "Existe mucha evidencia de que intervenciones multidimensionales disminuyen el riesgo de caída de los adultos mayores, mostrando buenos resultados tanto en reducir los costos sanitarios como en mejorar la calidad de vida de las personas mayores. Por ejemplo, el análisis publicado por Cochrane Library da a conocer evidencia a través de ensayos clínicos randomizados, de programas de intervención que disminuyen este riesgo. Y conocemos al menos cuatro de estas experiencias internacionales que al ser implementadas cumplen con este objetivo y, además, en términos de costo efectividad, disminuyen los gastos sanitarios porque los adultos mayores, por ende, son menos consultantes. Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence, NICE, incorporaron este año la importancia de la implementación de estos programas, que se basan en la prescripción de terapias individualizadas basadas en evaluaciones multidisciplinarias".
En base a estos avances, y a la experiencia recogida por el propio doctor Salech cuando conoció una clínica de caídas en Australia –que trabajan utilizando el sistema denominado OTAGO, orientado a mejorar el fortalecimiento muscular y el equilibrio a través de ejercicios prescritos por un terapeuta físico a mayores sobre 80 años, así como el apoyo de tecnologías de realidad virtual, que logra una significativa disminución de caídas- el académico creó, en conjunto con los ingenieros Yerko Montenegro e Imanol Bidegain, un proceso de atención para ofrecer estos servicios a pacientes.
Articulación con Municipalidad de Independencia y Servicio de salud Metropolitano Norte
En el nivel de atención primaria municipal, una vez al año se aplica a todos los adultos mayores que están inscritos en el consultorio el Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM). En este examen los pacientes son tamizados de tal manera de establecer su nivel de riesgo de caída. Desde el año 2010, en Chile existe un programa ministerial de ejercicios de prevención de caídas que se deberían aplicar en los consultorios, pero como es solo una recomendación y no una norma para los consultorios, la implementación de este programa es muy baja en la en la mayoría de los consultorios. "Lo que ocurre es que una vez registrado el riesgo de caída a través del EMPAM no se interviene. Creemos que ahí hay un grupo importante de pacientes sobre el cual podemos contribuir con nuestro proyecto", apunta el Dr. Salech.
Bajo este precepto están orientadas las conversaciones con la Municipalidad de Independencia, cuyo alcalde, Gonzalo Durán, se mostró muy interesado en la iniciativa en tanto considera que es un problema relevante para la comuna, pero que dentro de sus prioridades sanitarias se les hace difícil abordarlo de manera integral; y por lo tanto, "que la Universidad de Chile complemente los servicios que ellos están prestando les parece muy interesante", señala el Dr. Salech, quien junto al Decano ya sostuvieron un encuentro con el alcalde Durán y su equipo de salud.
Por otra parte, existe un grupo de pacientes que proviene de los hospitales, estos es, "pacientes que ya tiene la complicación más seria de la caída que es la fractura. Esos pacientes por definición son de máximo riesgo y una vez que egresan después de haberse operado la cadera, salen con trastornos de la marcha. Hay hospitales como por ejemplo el San José que tienen buenos programas de rehabilitación intrahospitalaria de cirugía de cadera, pero una vez egresados los pacientes no tienen acceso a programas como el que proponemos. Para tener acceso a este flujo de pacientes hemos sostenido reuniones con el Servicio de Salud Metropolitano Norte, donde también tuvimos muy buena recepción".
En ese contexto, señala el Dr. Salech, "somos capaces de ofrecer un servicio de atención a pacientes que pueden llegar por tres vías; ya sea derivados desde consultorios, pues se les ha evaluado alto riesgo de caídas; brindar programas de rehabilitación a pacientes que ya se han caído y tienen fractura de caderas, por lo que luego de la cirugía mantienen el riesgo alto y la dificultad motora secundaria a la operación y, por último, pacientes derivados de otros sistemas, como podría ser la libre elección", aclara el geriatra de la Universidad de Chile.
Integración multidisciplinar
Una vez que entran a la clínica de caídas, los usuarios serán secuencialmente atendidos por un equipo multidisciplinario que busca evaluar en cada uno cuál es el factor determinante del riesgo de caídas. "Esto en diferentes partes del mundo opera mediante una enfermera gestora que se preocupa de que el paciente no salga del sistema sanitario sino que lo lleva desde el hospital o consultorio hacia el programa de caídas y además establece un protocolo de seguimiento para asegurar su adherencia, que es fundamental en la rehabilitación porque dura de tres a seis meses".
De esta manera, los equipos están compuestos por terapeutas ocupacionales, que apoyan pesquisa y tratamiento; kinesiólogos, evaluando aquellos determinantes de la característica de la marcha de los pacientes que son posibles de rehabilitar, y los médicos, determinando factores anexos que podrían incidir en esta situación, como posibles arritmias, polifarmacia, uso de medicamentos específicos asociados al problema y otros. "Por este motivo es evidente que se requiere de un equipo multidisciplinario, para luego evaluar un plan de trabajo; y en ese sentido buscamos generar interacción con todas aquellas unidades relevantes para el estudio y manejo de caíadas, tales como por ejemoplo, Otorrinolaringología para evaluación de balance o Fisiatría para el proceso de rehabilitación de la marcha", sentencia.
Sistema virtuoso
Luego, y refiriéndose al proceso de rehabilitación, señala que pese a que serían específicos para cada paciente, “podremos generar una oferta de paquetes de atención. Contamos con determinados protocolos que están bien validados en la evidencia, de manera que nos permiten brindar un producto conocido con una duración y un número de intervenciones determinadas”.
"Iniciativas como esta representan un sistema virtuoso que se hace cargo de un problema sanitario al cual ofrece solución y a travès del cual se genera un espacio para la investigación, la interacción multidisciplinaria y la generación de conocimiento. Y los pacientes que son atendidos regresan a su sistema sanitario con una mejor rehabilitación y generando menores costos en términos de requerimientos sanitarios. En síntesis, lo que nosotros ofrecemos es un programa de atención de pacientes que nos permita abrir espacios de instrucción académica con un perfil multidisciplinario, aprovechando el capital humano que tenemos y que interactúe con las redes asistenciales existentes. No queremos competir con otros programas de rehabilitación de caídas, sino que articularnos con los procesos que ocurren naturalmente en otros hospitales, ofreciéndoles estas posibilidades de rehabilitación, para integrarnos con el sistema público de salud".
Flujo de pacientes
En términos de financiamiento para esta propuesta, el doctor Felipe Salech informó que "estamos conversando posibles convenios con los distintos integrantes que están a cargo del cuidado de salud de este tipo de pacientes, pero probablemente nuestro aliado más fuerte será Fonasa, porque apuntamos a que esta propuesta se transforme en una prestación de rehabilitación paquetizada". Fonasa incluye en sus programas algunos modelos orientados a la rehabilitación, como por ejemplo los relacionados con Coaniquem o Teletón, constituidos como paquetes de rehabilitación a largo plazo y codificados como prestación. "Nuestro objetivo es que Fonasa codifique la rehabilitación de pacientes con riesgo alto de caídas. Esas coordinaciones están actualmente en proceso".
Respecto de la infraestructura requerida para la iniciativa, el académico señaló: "Esperamos generar espacios de manera inteligente que no sean exclusivos para nosotros, sino que se puedan interactuar con otras líneas y procesos. Por ejemplo, box multiusos que puedan ser usados para las atenciones kinesiológicas, médicas, de terapia ocupacional o para el seguimiento por parte del equipo de enfermería. Asimismo, un gimnasio con los implementos como los que habitualmente son para kinesiología. Pensamos que debiera ubicarse en las cercanías inmediatas del Campus Norte para articularnos de buena manera con los hospitales Clínico y San José, por ejemplo".
