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En la publicación, las investigadoras señalan que la obesidad pregestacional aumentó significativamente el riesgo de partos por cesárea en general, electivas y de urgencia. Además, que el análisis de riesgo atribuible poblacional sugirió que la incidencia de cesáreas podría disminuir en un 32% si se erradica la obesidad pregestacional. Estos resultados, agregan, “resaltan la importancia de reducir la prevalencia de obesidad entre las mujeres en edad fértil, prevenir el aumento excesivo de peso gestacional y promover la recuperación de un estado nutricional normal después del parto”.
Según explica la profesora Carroza, “comenzamos este trabajo alrededor del 2015 y una de nuestras motivaciones fue tratar de caracterizar a la población gestante en sus indicadores maternos y perinatales, porque no existían muchos datos nacionales publicados. Otro de los fundamentos fue comenzar a evaluar la población de gestantes inmigrantes, pues en ese tiempo se decía que los indicadores maternos y perinatales nacionales presentarían un deterioro producto de su llegada. Así nació este proyecto que desarrollamos en el Hospital San Borja Arriarán, y dentro de los datos emergentes que obtuvimos fue que una de las mayores problemáticas de salud es la obesidad”.
De esta forma, añade, “evaluamos el impacto de la obesidad sobre la incidencia de cesáreas, según sus subtipos: electiva, de urgencia y de recurso. Esta última no está muy bien descrita a nivel mundial, es aquella que se indica a las pacientes que inician trabajo de parto vaginal y que por complicaciones como por ejemplo, una dilatación estacionaria o por una desproporción céfalo-pélvica se termina en una cesárea, pero no hay riesgo vital ni de la madre ni del feto, según explica el Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona”.
Dentro de los resultados más importantes obtenidos, determinaron que el 21% de la población estudiada -2309 mujeres embarazadas que dieron a luz durante el primer semestre de 2015 en el HCSBA- presentó obesidad pregestacional. “Y dentro de esa población, compuesta por mujeres chilenas e inmigrantes, las gestantes obesas chilenas triplicaron a las provenientes de otros países”.
La incidencia de cesáreas en esa población general fue de 34,8%, cifra que se desglosa en un 33% de estas intervenciones electivas, un 46% de urgencia y 21% de recursos. “Pero lo que más nos llamó la atención al revisar estos modelos de ajuste fue conocer cuánto era el impacto de riesgo de una cesárea en pacientes que fueran obesas, y nos dimos cuenta que las embarazadas que tuvieron obesidad pregestacional tuvieron 1,46 veces más riesgo de presentar una cesárea de cualquier tipo: para cesárea electiva tuvieron 1,74 veces más riesgo, y para cesárea de urgencia 1,44 veces más riesgo”.
A ello, hay que añadir que “estudiamos el riesgo atribuible, dato estadístico que permite proyectar qué pasaría si se logrará disminuir o erradicar la obesidad, y arrojó que las cesáreas disminuirían en un tercio si no tuviéramos la condición de obesidad en gestantes”.
¿Hubo diferencias entre la población chilena y la migrante?
La profesora Marcela Araya explica que “las gestantes chilenas presentaron un 36,4% de incidencia de cesáreas y las migrantes un 32,4%, lo cual es estadísticamente significativo. En general todas las patologías crónicas que se asocian a obesidad y también a cesárea, se dan más en población chilena porque tenemos una mayor prevalencia de malnutrición por exceso que la inmigrante. Este estudio partió queriendo desmitificar lo que se decía acerca de que los indicadores en salud de las embarazadas en Chile iban a empeorar a causa del fenómeno migratorio, y no fue así; en otras publicaciones que hemos hecho mostramos que puede haber más casos de bajo peso o de anemia en las inmigrantes, pero todas las patologías crónicas asociadas al sobrepeso y obesidad son mucho más prevalentes en la población chilena. No sabemos qué va a pasar a futuro, porque se ha visto que la población inmigrante –que viene con otros estilos de vida, de actividad física y de alimentación- , puede que con el tiempo y al enfrentarse a ambientes chilenos más obesogénicos comience a parecerse a las chilenas en cuanto a su consumo de alimentos”.
¿No es esperable que una gestante obesa pueda tener partos vaginales?
Profesora Jovita Ortiz: La obesidad por sí misma no es causa o indicación de cesárea, pero sí se puede asociar a otras patologías que lleven a esa situación; pero también está la posibilidad de que los profesionales de la salud tiendan a operar a una mujer obesa sólo por el hecho de serlo.
A ello, la profesora Carroza agrega el siguiente dato “las gestantes que presentaron obesidad pregestacional, sólo por el hecho de eso, tuvieron casi dos veces más riesgo de presentar una cesárea electiva. Riesgo que tiende a disminuir levemente al ajustarlo por otras variables. Ahí se puede analizar si fue una cesárea electiva por su condición de obesidad y además, tenía otras condiciones de riesgo, o solo por el hecho de encontrarse con obesidad”.
No se trata sólo de comer menos
En ese sentido, la profesora Ortiz añade que “surgió la necesidad de ver la asociación existente entre la obesidad y con los partos por cesárea, que son dos problemáticas muy relevantes en el contexto de transición obstétrica avanzada en la que se encuentra nuestro país –referida a los destacados índices de morbimortalidad materna, así como al perfil de fecundidad de las chilenas-, con desafíos vinculados a una población de mayor edad al momento de gestar, con baja tasa de fecundidad y con una problemática de obesidad. Y dentro de esos, está el uso irracional de tecnologías, donde las cesáreas son una de las tecnologías más frecuentes. Por tanto, para disminuir la epidemia de cesáreas, lo interesante de este estudio en particular es que relevó que la obesidad con toda su multicausalidad está asociada fuertemente a estos resultados, y en este marco transicional, los desafíos propuestos por la OMS deben enfocarse en esa población para disminuir las cesáreas, mejorar la calidad de la atención pregestacional, enfrentando la obesidad como una gran estrategia. Nuestro artículo refuerza esos resultados al señalar que esta población postransicional es más obesa y tiene más cesáreas; los inmigrantes que vienen de países pretransicionales todavía vienen con esta base fisiológica menos malnutrida por exceso”.
Por su parte, la profesora Araya acota que la obesidad es multicausal, en ella influyen factores psicológicos, psicosociales y otros. “La cifra de mujeres chilenas con sobrepeso, incluyendo a las que tienen obesidad mórbida, llega a 38%. En hombres es de 34%. Es el primer problema de salud pública del país en las mujeres en edad fértil y en las embarazadas, y el embarazo se ha descrito como factor de riesgo de retención de peso en la mujer. El Ministerio de Salud tiene como meta que ocho meses después del parto la mujer recupere su estado nutricional pregestacional, pero el problema es que estamos partiendo la gestación con un 65,5% de malnutrición por exceso, sobrepeso y obesidad. Entonces ese plazo no alcanza para cerrar el círculo de obesidad que existe, hay que actuar a nivel de medidas estructurales”.
Por ello, finaliza, “la obesidad tiene mucho que ver con el modelo económico, de desarrollo, el lado social, no se soluciona sólo comiendo menos. Chile no tiene resuelto el tema de la alimentación adecuada, porque están los indicadores de malnutrición por exceso, pero durante la pandemia proliferaron las ollas comunes, lo que quiere decir que hay inseguridad alimentaria, que subió de un 13% en el año 2013 a un 19% el 2020. La tarea es grande y no depende sólo de las intervenciones que como matronas podamos hacer en las embarazadas, es un tema estructural de la sociedad y que hay que abordar transdisciplinariamente”.