De amplia experiencia asistencial en Osorno, el doctor Gjuranovic reconoce como su maestro al doctor Guillermo Mac Millan, del Hospital Van Buren de Valparaíso. “Gracias a él desde el año 2017 una de mis áreas de desarrollo es la cirugía de género, ámbito que desarrolló y del que abrió la puerta para que nos formáramos algunos urólogos”, recuerda. Por ello, señala que este es un desafío en donde el aprendizaje es continuo, en el que cada día hay nuevos avances y técnicas quirúrgicas diseñadas para obtener el mejor resultado y que, por lo mismo, tiene un amplio horizonte para seguir creciendo.
¿Qué es la cirugía de género urológica? “Es parte del proceso de transición al cual se someten algunos los pacientes que tienen identidad de género distinta de la nativa. No todos ellos se operan; las cifras señalan que sólo entre un 10% y un 30% de los pacientes deciden someterse a esta cirugía de readecuación corporal. En Chile, probablemente por menor acceso, es de alrededor del 10%”, explica el doctor Gjuranovic.
Y es que, añade, las opciones quirúrgicas son variadas. Las personas transgénero femenino son quienes nacen con genitales masculinos nativos y deciden cambiar a género femenino, lo que significa adecuar rasgos corporales. “Los cirujanos plásticos y los otorrinolarongólogos son los que hacen cirugías de mama, faciales o de cuerdas vocales. Los urólogos hacemos ginecoplastia feminizante de genitales, que es una intervención compleja y que se realiza en general en un tiempo quirúrgico, con resultados cosméticos y funcionales muy buenos, las pacientes quedan con genitales femeninos prácticamente irreconocible de los nativos, con todas las partes correspondientes: vagina, clítoris, labios mayores y labios menores, con sensibilidad y capacidad orgásmica. Para ello hay varias alternativas técnicas, pero en general todas ofrecen un aspecto estético y funcional muy adecuado; el proceso de cirugía dura alrededor de cuatro horas, tiene una hospitalización de una semana aproximadamente, un período perioperatorio para evaluar posibles complicaciones de distinta cuantía de alrededor de un mes y el alta médica ocurre en general a los dos meses”.
La reconstrucción vaginal habitualmente se hace escogiendo entre tres alternativas: “con piel de pene y de escroto, a través de un flap de peritoneo o tejido que recubre la pared abdominal y cubre la mayor parte de los órganos en el abdomen– que se hace por vía robótica- o puede ser con algún segmento intestinal”; esta última opción “en general es de salvataje, ya que eso es un segmento de colon o de intestino delgado, que se usa cuando falla la vagina que hacemos con piel. Esto, afortunadamente ocurre en muy pocos casos, el porcentaje de pacientes que necesitan una vagina de colon debe ser menor al 5%”.
Así, añade, las complicaciones crónicas son pocas: “básicamente estenosis de la vagina –que se estrecha y acorta- cuando no se ha calibrado, o hay necrosis de algún tejido que impide que se desarrolle la vagina como uno proyecta, y se produce retracción y eventualmente fístulas en la uretra y la neovagina, pero son casos raros, menores al 3%. Es una cirugía que está bastante estandarizada, los especialistas que la hacemos en Chile estamos todos formados por el mismo profesor; por lo tanto, podemos tener pequeñas diferencias, pero en general es un proceso muy similar”.
Para el caso de la cirugía transgénero masculina, explica el doctor Gjuranovic, hay una variabilidad mucho mayor, por su complejidad, pero “también hay tres escenarios. Lo primero es la mastectomía, que es a lo que se someten rápidamente muchos pacientes; luego, si lo desean, pueden hacerse una histerectomía y ooforectomía bilateral –extirpación del útero y los ovarios, respectivamente- y, por último, hay un porcentaje más pequeño que se realizan una genitoplastia masculinizante. Una alternativa es una metoidioplastía, es la elongación de un clítoris hipertrófico, gracias a un tratamiento endocrinológico, para construir un micropene, que permite tener buena sensibilidad, orinar de pie y tener un aspecto categórico de genitales masculinos”. La metoidioplastía se puede hacer “mediante distintas técnicas, en uno o dos tiempos quirúrgicos. Se pueden poner prótesis testiculares o hacer colgajos de la grasa pubiana para poder lograr pseudo testículos, los labios mayores se transforman en escroto, se puede retirar el resto de la vagina, usar el introito vaginal como uretra. Muchos pacientes quedan contentos con eso porque es una cirugía que no tiene riesgos mayores como podría ser una faloplastia”, agrega.
Respecto de esta última técnica señala: “No tengo información de si algún especialista la hace en Chile; en Estados Unidos la hacen cirujanos plásticos en conjunto con urólogos, construyendo un neofalo, con tejido de grasa y piel de algún área del cuerpo como antebrazo, conectándolo en el área genital mediante microcirugía y neuromicrocirugía. Este neofalo puede ser más grande y queda estéticamente bastante bien, pero no es funcional, ni tiene sensibilidad sexual. En él se puede poner una prótesis de pene inflable o semirrígida que permite tener una penetración más o menos funcional, pero la sensibilidad es distinta porque definitivamente no es un clítoris ni es un glande. Esa línea de faloplastia no la he desarrollado aun, pero si en el futuro algún cirujano plástico, al ser experto en microcirugía, se motiva y este programa definitivamente progresa, como yo espero, se podría desarrollar todos estos avances en nuestro Hospital Clínico, para ofrecer todas las alternativas quirúrgicas que existen a estos pacientes”.
Requisitos y resultados
En su experiencia, ¿cuáles son los criterios de inclusión para una cirugía de género urológica?
Los criterios son categóricos y estándares a nivel mundial: tienen que ser mayores de edad, adultos, porque la decisión es personal, nadie puede tomarla por ellos, ni siquiera los padres. Tienen que tener al menos un año de tratamiento hormonal y de reconocimiento social en el género del cual se sienten y se deben descartar patologías psiquiátricas concurrentes o concomitantes. En esto último voy a ser muy enfático: la disforia de género no es una patología de salud mental; lo que se debe hacer es descartar algún trastorno mental que les pueda hacer sentir que tienen un problema y por lo cual quieran hacer, por ejemplo, una emasculación o ablación total de los genitales externos, eso también existe.
E insiste: “Cuando hablamos de la cirugía mal llamada “de cambio de sexo”, lo que estamos haciendo es adecuar los genitales al género. No estamos cambiando el sexo, porque el género es la identidad, y esa identidad no coincide con los genitales que tiene el paciente”.
Entre los requisitos, añade otro de extrema relevancia: “Que los genitales nativos no sean usados para el placer sexual. Si la paciente tiene pene y lo usa para placer sexual, a pesar de ser transgénero femenino, tiene que saber que eso va a cambiar. Me han tocado pacientes a los que les planteo esto claramente, de forma cruda: “Tienen que estar conscientes de que los voy a mutilar”. Esto es súper brusco, pero es la verdad. Para que estén completamente seguras de que lo que van a autorizar y firmar las pacientes trans femeninas es una amputación del pene –independiente de que dejamos parte del pene para construir un clítoris y tener sensibilidad-, por lo que ya no podrán usar los genitales masculinos para tener actividad sexual en la forma tradicional que la hacían”.
Por último, agrega que previamente a estas operaciones “es deseable que no tengan patologías que compliquen eventualmente el proceso; todo se puede arreglar, como malformaciones o cirugías previas que compliquen la intervención, porque puede pasar que se hayan sometido a orquiectomías, o extirpación de uno o ambos testículos, o a cirugías de mal resultado que dificultan la reconstrucción, aunque no la imposibilitan. El ideal es que los genitales no hayan sido operados previamente, para poder hacer la cirugía con todas las técnicas y elementos disponibles”.
Cómo han sido en su experiencia los resultados: ¿son mejores los de mujeres trans, de hombres trans, tanto en lo funcional como en su calidad de vida?
Eso tiene dos respuestas: quirúrgicamente es más simple adecuar los genitales de masculinos a femeninos, porque hay más tejido para trabajar. Además, en mi experiencia –y probablemente sea similar en el mundo-, la cantidad de pacientes transgénero femenino es mucho mayor; por lo tanto, la práctica quirúrgica es más amplia y está muy estandarizada, y definitivamente los resultados quirúrgicos son súper buenos y funcionales.
A ello, agrega que “mi trayectoria en la cirugía de transgénero masculino es más acotada. Tenemos siete años de trabajo en esto –con un “receso” debido a la pandemia-, pero el número de pacientes trans masculino que tenemos todos los especialistas que nos dedicamos a esto es menor en relación a las trans femeninas, por lo que las cirugías están menos estandarizadas, son intervenciones que siempre están en proceso de cambio porque hay muchas técnicas distintas y, por ello, representan un desafío mucho más grande”.
Pero, sentencia, “afortunadamente, todos los pacientes que hemos operado, tanto masculinos como femeninos, tienen una satisfacción emocional de la cirugía muy alta en esta nueva etapa de la vida. Es realmente un renacer y, con esto, las personas cambian inmediatamente su seguridad, su sonrisa y su felicidad, y eso es muy reconfortante para el cirujano. Por eso es que técnicamente yo quedo muy contento con los resultados estéticos de ambos casos, porque la verdad es que quedan bastante bien, pero estoy mucho más satisfecho con lo que siento que entrego desde el punto de vista de la sensación del paciente, en relación a esta nueva forma en que se percibe a sí mismo no sólo mentalmente o en su identidad, sino corporalmente: hay una congruencia de ambas frente al espejo. Se nota de inmediato, se siente la seguridad de las personas que fueron sometidas a esta cirugía y que tenían un problema grande con sus genitales incongruentes; eso es lo más satisfactorio de todo”.
Esto lleva a que, añade, “la inclusión social de los pacientes es extraordinaria. A veces me encuentro con ellos o ellas y tengo una relación excelente, porque en el fondo soy parte del proceso de cambio, y la sensación de felicidad que noto en su vida cotidiana posterior al proceso quirúrgico es gigante”.
¿Le han tocado casos de detransiciones?
No tengo los años de experiencia para poder responder, pero mi sensación es que, si el protocolo se sigue y se cumple, la probabilidad de arrepentimiento es bien cercana a cero, porque es muy estricto: cuando decimos un año de transición hormonal como mínimo, habitualmente es mucho más tiempo en que la persona está socialmente funcionando con el sexo que siente. Es difícil que alguien se arrepienta cuando lleva dos, tres o cuatro años viviendo con el género que lo identifica.
En ese sentido, agrega que durante el desarrollo infantil “existen las dudas de lo que soy o lo que quiero ser y es muy difícil definir si un niño o niña es realmente transexual o no. El problema es que en esta cirugía se hace una mutilación y no hay retorno; por lo tanto, el error es muy caro. Por eso estoy convencido que lo mejor es esperar hasta la adultez; a la última paciente que operé en Osorno, y que estoy controlando acá en HCUCH, la intervine cuando cumplió 18 años. A pesar de que, claro, yo la conocí seis meses antes y me di cuenta de que tenía su proceso previo listo, pero conceptualmente tiene una significación especial el hecho de que haga este cambio con la mayoría de edad pues, aunque de antes ya contaba con el apoyo de su mamá, la decisión es de ella, firmó ella. Y ahora entró a la universidad como una mujer más”.
En ese contexto, detalla, “me ha pasado que llegan chicas trans apoyadas por sus padres –habitualmente son las mamás las que acompañan- para que se operen; yo converso directamente con las pacientes, les planteo lo que significa esta cirugía y cuando les pregunto si están seguras algunas me han dicho que no. Lo que quiero es evitar la desilusión de la paciente ante algo de lo que no estaba totalmente convencida y en lo que yo no podría ayudarla a retroceder. Cuando uno habla claro, se toman los tiempos necesarios y se cumplen los protocolos, definitivamente la probabilidad de arrepentirse es casi nula; yo nunca he tenido la sensación de que uno de mis pacientes se haya arrepentido de su operación”.
Nueva unidad en el HCUCH
Uno de los objetivos del traslado y la incorporación del doctor Marko Gjuranovic al servicio de Urología del Hospital Clínico Universidad de Chile es desarrollar la Unidad de Género y Diversidad Sexual del recinto asistencial, tanto para dar atención a los pacientes como para procurar la formación de nuevas generaciones de especialistas.
“Estoy partiendo; ya estoy en contacto con el equipo de esta unidad, coordinada por la doctora Paula Fuenzalida, anestesióloga, y la doctora Paula Segura, anatomopatóloga. Junto a ellas estamos haciendo los enlaces con diferentes especialidades y profesionales de áreas no médicas relacionadas, como kinesiólogos, psicólogos o asistentes sociales, y áreas médicas, endocrinólogos, pediatras, ginecólogos, cirujanos plásticos, otorrinolaringólogos, entre otros, con el objeto de ir acogiendo a los pacientes que necesitan nuestro apoyo y armar un espacio para ellos, pues el 90% de los pacientes van a interactuar con otros profesionales antes de que conmigo”.
Afortunadamente en Chile, su inclusión, incluso en términos administrativos, ya ha mejorado: “Ya que el cambio de género registral o cambio de nombre, es más rápido, hace que todo sea mucho más fácil, porque en su carné de identidad ya tienen el género con el que se identifican, y al ingresarlos al hospital ya no hay que poner el nombre social. Eso hace incluso mucho más sencillo el trato, porque ya no siquiera sabemos el nombre anterior. Pero tenemos que contar con todo tipo de especialistas y profesionales, para dar apoyo en salud mental, ayudar en la inclusión y en cómo se adapta la persona que tiene esta problemática, no sólo a nivel familiar, sino que social, porque por ese lado las cifras también son dramáticas: el porcentaje de pobreza en los pacientes trans es como el doble que alguien de la población general; esto, en datos de Estados Unidos. El porcentaje de cesantía también es mayor, debido a la desadaptación al género, lo que ha mejorado bastante con el solo hecho del cambio de nombre registral, porque antes era difícil contratar a alguien que difería de lo que aparece en su cédula de identidad; hoy ya puede coincidir y, por lo tanto, el prejuicio es menor. Eso ayuda mucho”.
Actualmente la masa crítica de cirujanos especialistas en reducida y el número de casos es creciente. ¿Por eso su interés en la formación?
Absolutamente, es parte del plan. Ese es parte del desafío, yo estoy acá porque me comprometí con el doctor Mac Millan a que iba a seguir desarrollando la especialidad. Y estoy convencido de eso, cuando me formé con él lo primero que hice fue tratar de convencer a más gente y lo logré con un colega con el que trabajé en Osorno. Lo que hay que hacer es expandir este conocimiento, y por eso toqué esta puerta, porque creo que la mejor forma de hacerlo es a través de un centro formador como es la Universidad de Chile, que no tenía este desarrollo y que, definitivamente, es una tremenda ventana para poder exponer lo que hacemos junto con mis otros colegas: transmitir esta experiencia a las generaciones de urólogos que les guste el tema en el futuro. Mostrar lo que hacemos y todo lo que hay por hacer, que es muy interesante desde el punto de vista del conocimiento por generar; se aprende mucho de Urología en esta área y, además, está lo gratificante que es el desarrollo personal y social en el que uno impacta con este tipo de cirugía. Ese es mi trabajo: más que venir a operar pacientes en beneficio de mi trayectoria, la idea es difundir, para que otros también se entusiasmen y sea una energía que crezca.