“Uno de los problemas que enfrenta nuestra especialidad, la anestesiología, es que no contamos con una herramienta que nos permita determinar si una persona que está siendo operada bajo anestesia general siente o no dolor. No se trata de que la persona esté sufriendo como cuando nos golpeamos o herimos; por definición el dolor es una experiencia consciente y bajo anestesia no se está consciente. Pero sí sigue ocurriendo la transducción de señales de estos impulsos nerviosos, lo que nosotros llamamos nocicepción, que es el proceso mediante el cual se perciben las señales potencialmente nocivas desde donde ocurre el estímulo –por ejemplo, desde donde se está haciendo una incisión- y que van por los nervios y la médula espinal hasta el cerebro”, explica el doctor Rodrigo Gutiérrez, del Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria de la Facultad de Medicina radicado en el Hospital Clínico Universidad de Chile, quien encabeza un Fondecyt de Iniciación en esta materia.
De esta forma, añade, “el cerebro inconsciente no es capaz de darse cuenta de lo que está ocurriendo, producto de la anestesia general. Pero la activación de la vía nociceptiva de todas maneras tiene implicancias para el paciente y su organismo, porque gatilla la respuesta al estrés y se ha visto que si la nocicepción no es bien controlada durante la cirugía es más probable que el paciente después de la anestesia despierte con más dolor”.
Las consecuencias clínicas de ese mayor dolor en el post operatorio inmediato es que “va en detrimento de la recuperación, porque el paciente se demorará más en deambular; va a respirar con menor volumen, lo cual puede favorecer la atelectasia o colapso parcial o total del pulmón, o que se produzcan infecciones pulmonares. Incluso podría tener mayor respuesta adrenérgica o activación del sistema nervioso, lo cual se puede correlacionar con mayor riesgo de infarto, por ejemplo”.
En la actualidad, el control y manejo de la nocicepción durante las intervenciones quirúrgicas se hace mediante el uso de los opioides que se administran para la anestesia general y que se calculan según el peso del paciente. “Mediante ciertos indicadores que son más bien indirectos sabemos cuándo un paciente tiene las vías nociceptivas activadas; por ejemplo, puede estar con la frecuencia cardíaca o la presión arterial aumentadas. Cuando vemos eso en el pabellón, entendemos que podría estar con este “dolor” y se le ajusta la dosis administrada o se hace otro tipo de manejo. Pero eso está alejado de ser lo ideal, porque esa respuesta es indirecta; hay muchos otros factores que podrían hacer que a un paciente le suba la frecuencia cardíaca o la presión durante la cirugía; por eso es que no tenemos una medición objetiva que nos permita evaluar la nocicepción”.
Nuevo uso a una tecnología probada y no invasiva
En búsqueda de estas respuestas es que el doctor Gutiérrez –quien también integra el Centro de Investigación Clínica Avanzada de la Facultad de Medicina en el HCUCH-, junto al grupo que allí integra con los doctores Antonello Penna, José Ignacio Egaña, Felipe Maldonado y Jaime Godoy, “exploramos herramientas que nos permitieran medir esta vía directamente en el cerebro utilizando la electroencefalografía, que es una técnica que se usa hace muchos años, que no es invasiva, que no tiene riesgo para el paciente y que utilizando electrodos capta la señal eléctrica de las neuronas; se ha visto que en respuesta a estímulos que son nocivos, dañinos o que potencialmente pudiesen generar dolor, las neuronas responden con ciertos cambios de voltaje que uno puede detectar utilizando la electroencefalografía. Eso ya se ha estudiado en voluntarios y en pacientes con dolor crónico; sin embargo, se desconoce si el uso de esa técnica pudiese ser útil o no para la persona que está en pabellón bajo anestesia general”.
De esta forma, el objetivo de este proyecto Fondecyt de Iniciación es “ver si la respuesta electroencefalográfica al dolor –en concreto lo que medimos son los potenciales evocados-, son capaces de correlacionarse con el estímulo nociceptivo; y, además, si esa respuesta es congruente con el dolor que reporta el paciente una vez que despierta de la anestesia. En nuestra hipótesis creemos que los pacientes que tengan una mayor respuesta electroencefalográfica durante la cirugía es por mayor activación de la vía nociceptiva, y van a reportar más dolor agudo una vez que salgan de la anestesia”.
El estudio contempla reclutar a 80 pacientes adultos que deban someterse a alguna cirugía abdominal en el Hospital Clínico Universidad de Chile, a quienes invitarán a participar una vez que tengan programada la intervención y que cumplan con los criterios de inclusión del estudio. “Ese día se les instalarán los dispositivos para electroencefalograma, que es como una gorra similar a la de quienes hacen natación; se calibrará el estímulo eléctrico de acuerdo a la percepción individual de cada paciente y luego este recibirá su anestesia de forma normal en el pabellón y se procederá a su operación. Así, mientras ocurre la cirugía aplicaremos estos estímulos eléctricos que nos permitirán registrar la respuesta evocada; es decir, los cambios eléctricos de voltaje asociados a esos estímulos durante la intervención. Y una vez que el paciente despierte le vamos a hacer un seguimiento en el post operatorio inmediato para evaluar qué tanto dolor reporta”.
- ¿Los pacientes que participen pueden ser de cualquier operación abdominal? Porque sus requerimientos de tiempo y uso de anestesia varían mucho…
- Exactamente, no es lo mismo; sin embargo, la variable referida al tipo de cirugía será analizada dentro del modelo matemático y haremos el ajuste que corresponda. Y sí, hay cirugías que duelen más que otras, pero según señala la evidencia publicada, el principal determinante del dolor post operatorio es la predisposición individual. Es decir, hay pacientes que tienen poca predisposición para el dolor y aunque tengan cirugías muy complicadas no van a reportar ese dolor, y otros que tienen alta predisposición y reportan mucho dolor, aunque la operación sea menor.
De los resultados que obtengan, el doctor Gutiérrez explica que “esperamos que sirvan para hacer eventualmente transferencia tecnológica, porque es bastante accesible, son equipos portátiles que se pueden llevar a pabellón y usar de forma masivo, de bajo costo y como un monitor más de todos los que utilizamos. Ahora, también que el conocimiento que generemos se pueda aplicar en población con dolor crónico no solo de origen oncológico, sino que neuropático, fibromialgia, en los que muchas veces es muy difícil ajustar las terapias, porque los pacientes pueden no responder a las terapias convencionales. Utilizar estos potenciales evocados sería una manera muy buena de objetivar ese dolor”.