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Este sistema se encuentra en marcha desde febrero de 2016 y, desde esa fecha, ha atendido a 165 pacientes que han llegado con síntomas de accidente cerebro vascular hasta la Urgencia del Hospital El Pino en San Bernardo. Sus creadores son los doctores Eloy Mansilla y Tatiana Figueroa, académicos del Departamento de Neurología y Neurocirugía Sur y neurólogos vasculares del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
“Este proyecto nace por una necesidad que teníamos en cuanto a quebrar la brecha geográfica de equidad en la atención de salud, entre los hospitales Barros Luco-Trudeau (HBLT) y El Pino. Este último cuenta con scanner pero no con neurólogos de urgencia, de manera de que cuando un paciente con ACV llegaba ahí, no recibía la atención oportuna de especialista que requería, por lo que debía ser trasladado al Barros Luco en ambulancia para ser evaluado y tratado, después el paciente se devolvía al recinto de origen. Ese proceso lo medimos y tardaba 12 horas en promedio, desde que a la persona le daba el ataque, hasta que finalmente llegaba hasta el HBLT”, explica el doctor Mansilla.
Esa demora, añade, “se basa en varios factores: la patología tiene un cierto retraso en la consulta espontánea, debido a que como no duele, a las personas les cuesta reconocer los síntomas. Además, había algunas complicaciones administrativas en ambos recintos, pero lo más complejo era la falta de disponibilidad de ambulancias en el Hospital El Pino, por la alta presión asistencial”.
Esto explicaba que los pacientes llegaran fuera del plazo indicado –cuatro horas y media máximo después del infarto cerebral- para aplicar el procedimiento de reperfusión estándar que se sigue en los casos de ACV isquémico, cuyo fin es diluir mediante una trombolisis endovenosa el trombo o coágulo que obstruye el flujo sanguíneo en una arteria cerebral, de manera de permitir la correcta irrigación de este órgano. “Lo que logra este tratamiento es evitar la discapacidad del paciente o su muerte. El ACV es la primera causa de muerte en Chile, superando al cáncer y a las enfermedades del corazón desde el año 2010”.
De qué se trata
Según este procedimiento, cuando llega un paciente con los síntomas más evidentes de tener un ACV –asimetría facial, pérdida en la fuerza de un brazo o pierna, o ambos, de un mismo lado del cuerpo, y problemas de lenguaje, hablando “traposo”, sin encontrar las palabras o sin comprender lo que se le dice- es detectado desde la admisión, desde donde avisan al personal de Urgencias, los que en caso de ratificar el diagnóstico, y de corroborarse que el paciente está en ventana para trombolisis, activan el denominado “Código ACV”. “Eso significa que inmediatamente le van a tomar exámenes de sangre y le van a practicar un scanner. Al mismo tiempo, el especialista urgenciólogo va a chequear la historia y ratificar el diagnóstico, para luego llamarnos por un teléfono especial que es el TeleACV. Así, en el momento en que el paciente sale del scanner nosotros empezamos la teleconsulta, según la cual accedemos vía computador a un depósito de imágenes en internet donde podemos ver el resultado del examen radiológico, al mismo tiempo que el enfermo llega a un box especialmente equipado que es el número 20. Allí hay instalado un sistema formal de telemedicina que, entre otras cosas, tiene una cámara de alta definición además de una cámara cenital, lo que me permite ver al paciente junto con el urgenciólogo y la enfermera que lo están asistiendo, sin que haya problemas de conexión porque usa una carretera especial de internet dispuesta con estos fines por el Ministerio de Salud”, explica el doctor Mansilla.
Luego, señala que “el urgenciólogo está entrenado en lo que se llama puntaje del National Institute of Health Stroke Scale o NIHSS, que es un examen estandarizado neurológico, que ayuda a minimizar las diferencias entre quienes examinan al paciente. Luego se realiza un nuevo examen NIHSS de manera conjunta entre el urgenciólogo presencial y neurólogo a distancia. Esta información junto a todos los resultados de los demás exámenes que ya tenemos a nuestra disposición, nos permite tomar la decisión de si se tromboliza o no. En caso positivo, se usa un kit de trombolisis para inyectar el medicamento indicado, en un proceso que se extiende por una hora, durante la cual estamos acompañando a distancia al equipo en El Pino que está con el paciente, por si tiene complicaciones. Y, por último, participamos en los controles que se hacen a las tres y a las 24 horas”.
En el caso de que al paciente no se trombolice –ya sea porque está fuera del plazo establecido o porque presenta un ACV hemorrágico -que se caracteriza por la rotura de la arteria cerebral- de todas maneras se asiste rápidamente al enfermo, revisando su scanner y estableciendo un plan de manejo, que puede incluir exámenes como ecocardiograma o doppler de vasos cervicales, determinar qué fármacos va a necesitar y qué tipo de rehabilitación se va a seguir. “Todo eso antes se hacía trayendo al paciente al Hospital Barros Luco, lo que determinaba que el SSMS gastara aproximadamente 25 millones al año sólo en ambulancias, por lo que es un programa de una muy buena relación costo beneficio, no sólo en cuanto al ahorro de recursos, sino que porque ha permitido mejorar el acceso a un tratamiento oportuno y de calidad para estos pacientes, disminuyendo su tasa de morbimortalidad y discapacidad, lo que incrementa notablemente su calidad de vida”, agrega el especialista.
80% de cobertura
Por lo anterior, explica que este programa comenzó su trabajo mucho antes de que se pusiera a disposición de los usuarios del servicio de salud: “Hemos capacitado a mucho personal del Hospital El Pino, incluyendo a guardias, funcionarios de admisión, personal técnico y de enfermería, así como a los médicos urgenciólogos, que han aprendido con esto mucho de neurología vascular. En el proceso previo, también, nos tocó conseguir la autorización de traslado del equipo de telemedicina desde otro recinto asistencial del SSMS hasta la Urgencia del Hospital El Pino, de manera que no se debió invertir en nuevo equipamiento”.
De esta forma, han atendido a 165 pacientes, de los cuales han trombolizado a 20. “Según las estadísticas ministeriales, el Hospital El Pino tiene entre 230 y 250 pacientes de ACV al año; nosotros esperamos cubrir el 80% de esa demanda anual; así como vamos, creo que llegaremos a atender a unos 230 pacientes en total”.
- ¿Qué pasa si ustedes no están?
- Tenemos un horario hábil extendido; es decir, estamos contratados para estar de 9 de la mañana y hasta las 20 horas de lunes a viernes y con eso cubrimos el 80% de la demanda de este proyecto. Pero la mayoría de los pacientes que están en ventana y, por lo tanto, que se trombolizan, llegan de día, por lo que damos atención a casi a todos. Y cuando se han dado casos de pacientes en ventana fuera de horario, también hemos respondido, lo que ha significado venir hasta altas horas de la noche o fines de semana.
A ello, el doctor Mansilla añade que “lo lógico es que como es vía web podamos trabajar más a distancia, es decir sin que tengamos que estar en el Hospital Barros Luco, pero lo hacemos acá para asegurarnos el uso de la carretera de Minsal, que prácticamente es de uso exclusivo para estos sistemas de telemedicina, ofreciendo imagen de alta calidad, streaming o conversación directa y acceso a la ficha electrónica”.
Por otro lado, señala que existe una dificultad para aumentar el equipo de neurólogos que pudiera complementarlos en este sistema, es que “es muy importante que sean especialistas con experiencia en el área cerebrovascular. Hacer teletrombolisis es más difícil que hacer una trombolisis presencial, pues no solo hay que solucionar los temas administrativos, técnico y de comunicaciones, sino hay que saber mucho como para ser capaz de detectar problemas sin tocar al paciente, además de confiar en el urgenciólogo que está al otro lado, en que se lo formó bien, y tener habilidades clínicas relacionadas con una atención rápida, en ese sentido la experiencia es lo más relevante”. Por ello, informa, tienen en discusión un posible plan de expansión, que requeriría no sólo de un mayor número de neurólogos vasculares, sino que de establecer vínculos estrechos con los equipos de urgencia de los recintos asistenciales con los que se asociaran.
Síntomas de ACV Isquémico
Existen tres síntomas que son clave y permiten detectar el 88% de los casos de ACV isquémico o infarto cerebral causado por un trombo o coágulo que obstruye una arteria cerebral:
- Asimetría facial: se enchueca la cara.
- La pérdida de fuerza de un brazo y/o pierna del mismo lado del cuerpo.
- Problemas de lenguaje: Trata de hablar pero no encuentra las palabras, habla traposo, o no entiende lo que se le dice.
- Estos síntomas se presentan de forma súbita en pacientes con ACV.
Otros síntomas dicen relación con la anosognosia, es decir, desconocen la situación que está pasando o no reconocen un lado de su propio cuerpo. Además, pérdida de campo visual de un lado, ataxia o descoordinaciones de movimiento. Están también los ACV de fosa posterior, en que el síntoma puede ser un compromiso de conciencia brusco, súbito y total; según explica el doctor Mansilla “hay que ser muy hábil para detectarlos, pues ocurren en una parte del cerebro muy pequeña y a trasmano de las imágenes de escáner como es la fosa posterior”.