Según explica el investigador, “se estima que próximamente el cáncer va a ser la primera causa de muerte en Chile; es decir, en términos de salud pública es un problema creciente. Los tipos de tumores más estudiados a nivel mundial son los más frecuentes, tales como mama, pulmón o próstata, entre otros. Como parte del equipo médico del Instituto Nacional del Cáncer me dedico al tratamiento de pacientes con esta patología en cabeza y cuello –dentro de los cuales la mayoría de los casos originados en mucosas son tumores escamosos- los que, dada su baja prevalencia, son un tipo de neoplasia que están de cierta manera rezagados en cuanto a su conocimiento, sobre todo en nuestro país”.
A ello añade que “dentro de este gran grupo de tumores de cabeza y cuello, existen los denominados de orofaringe, que incluye la base de lengua, el paladar blando, las paredes laterales y posteriores de la faringe, así como las amígdalas palatinas. Tradicionalmente, el cáncer mucoso de cabeza y cuello se ha asociado a factores de riesgo bien conocidos como son el consumo de tabaco y alcohol; con las diferentes políticas orientadas a disminuir su uso en todo el mundo, la incidencia global de esta patología oncológica ha ido bajando, a excepción del cáncer de orofaringe, que ha ido subiendo: en especial, en una población diferente a la afectada por tabaco y alcohol, que es más joven, laboral y socialmente activa, en la que muchos de ellos no fuman ni beben. Por ello, hace varios años se empezó a indagar qué causas están tras ello, y se estableció en la literatura científica que el factor patogénico en estos casos es el virus Papiloma Humano, el mismo que genera el cáncer cérvico uterino, y también en contexto de una enfermedad de transmisión sexual”.
Pero, detalla, “no sabemos a ciencia cierta cuál es el perfil epidemiológico de cáncer orofaríngeo que prevalece en nuestro país: si es el grupo de pacientes mayores, por consumo de tabaco y alcohol, o si es el grupo más joven que se contagia de una enfermedad de transmisión sexual. Y eso es vital para determinar el énfasis que se debe hacer en términos de manejo y prevención. Cuando se hacen campañas educativas, se habla muy poco del riesgo de transmisión sexual del virus papiloma en el sexo oral, y es algo que es importante establecerlo, para educar sobre la infección por este virus que es totalmente prevenible”.
Además, sentencia el doctor Carvajal, su estudio es importante, “porque el tratamiento de este tipo de tumores es muy agresivo, con secuelas importantes que requieren de un manejo multidisciplinario complejo y poco accesible a pacientes tanto del sistema público como privado, porque se necesita un equipo de salud integrado no sólo por médicos oncólogos, sino también por fonoaudiólogos, kinesiólogos, nutricionistas, especialistas maxilofaciales, que tienen que estar habituados en el manejo de esta enfermedad, lo que por desgracia no es muy frecuente; entonces es importante definir cuál es el impacto funcional del tratamiento, en cuanto al éxito en términos no solo de eliminar las lesiones sino que afectando lo menos posible la calidad de vida, pues son pacientes que son jóvenes que tienen toda una vida laboral, familiar y social por delante”.
La infección por virus Papiloma Humano es muy frecuente; ¿por qué la baja prevalencia del cáncer orofaríngeo?
La mayoría de nosotros va a tener algún contacto con el virus Papiloma, pero en casi todos los casos es posible de ser eliminado por el organismo. Pero hay un grupo bajo de pacientes, en torno al 1% de los casos, en los que el DNA del virus se incorpora al de la células del organismo; es como un intruso que logra evadir la respuesta inmunológica antiviral, se queda y genera un proceso de progresión neoplásica, que pasa por varias etapas. En ese grupo de pacientes se genera una infección crónica, que lleva al desarrollo en un porcentaje de ellos a cáncer.
Muestra representativa del sistema público
Para realizar el estudio denominado “Resultados oncológicos, funcionales y asociación entre virus papiloma humano y carcinoma escamoso orofaríngeo en pacientes tratados en un centro público de referencia oncológica”, el doctor Carvajal espera reclutar a un total de 250 pacientes tratados en el Incancer con el objetivo de, en primer término, establecer el patrón epidemiológico del cáncer de orofaringe: cuántos están asociado a virus papiloma, cuántos a consumo de tabaco y/o alcohol, analizar los resultados de sus tratamientos y las posibles toxicidades crónicas. “Es una gran cohorte, pues en el instituto tratamos personas no solo residentes en Santiago, sino también provenientes de las regiones del Maule, O’Higgins, y algunas de otras partes del país que han sido derivadas cuando son casos más complejos. Buscamos una muestra representativa más del sistema público, pues incorpora al 80% de los chilenos”.
En su experiencia, ¿cuál es el grupo de mayor riesgo de desarrollar cáncer orofaríngeo?
Durante los últimos tres años he notado que la tendencia es a que aparezca en pacientes jóvenes, equitativamente entre hombres y mujeres, sin diferenciación por preferencias sexuales.
En segunda instancia, el proyecto evaluará los resultados de las terapias que siguen los pacientes, tanto en términos de sobrevida como cuanto al impacto funcional. “No estamos buscando comparar eficacia de diferentes tratamientos, sino más bien establecer cuál es el resultado oncológico en un grupo de pacientes representativo del sistema público de salud con esquemas de tratamiento como los que se usan a nivel internacional. Eso no se conoce en Chile y es importante saberlo para poder establecer políticas públicas”.
En ese sentido, el especialista explica que los principales tipos de tratamiento son la radio y quimioterapia y que en un grupo muy seleccionado de individuos se hace cirugía. “Pero también el tratamiento complementario es fundamental, en cuanto al manejo fonoaudiológico, nutricional y dental, entre otras cosas, que se hace antes, durante y después de las terapias, lo que facilita la adherencia por parte del paciente; por eso es que se necesita combinar a todo este grupo de profesionales de distintas áreas de la salud, que son quienes interactúan semana a semana con la persona. Ese es otro de los objetivos de este trabajo; mostrar que como un paciente con cáncer de orofaringe es joven y que requiere de un tratamiento que disminuya lo menos posible su funcionalidad posterior y su calidad de vida, es fundamental contar con este grupo multidisciplinario de especialistas para tener éxito, y que estos equipos se deben implementar no sólo en Santiago sino también como parte del Plan Nacional del Cáncer, estableciendo estos grupos en centros oncológicos ojalá en todas las regiones de Chile. De no ser así, lo que va a ocurrir es que se van a seguir considerando sólo las patologías más frecuentes, y van a seguir existiendo pacientes con una alteración importante en su calidad de vida producto de este tratamiento, lo que finalmente los lleva a jubilarse anticipadamente, perdiéndose años productivos”.
¿Cuál es el éxito de los tratamientos de este cáncer?
Para nosotros el éxito se traduce, en primer término, en la eliminación del tumor; eso es lo que nos preocupa. En los pacientes con cáncer asociado a VPH otra de sus características es que son muy sensibles a los tratamientos, responden muy bien, por lo que su pronóstico es mucho mejor en sus resultados, por lo que con alta probabilidad van a superar su enfermedad. Por eso es tan importante el segundo objetivo: lograr una buena calidad de vida, que mantengan su funcionalidad, que puedan trabajar y que tengan pocas toxicidades tardías o secuelas. Como actualmente tenemos mejores tratamientos y los pacientes viven más, queremos que también vivan mejor.
¿Es un cáncer propenso a generar metastásis?
No, hace pocas metástasis a distancia en comparación con otros tumores; pero cuando recurre es en el área de cabeza y cuello, lo que dificulta su manejo, porque si es que el paciente se trató en un principio con radioterapia, es algo que no se puede volver a usar y la cirugías posteriores de rescate son complejas, muchas veces mutilantes o incluso no se pueden realizar. Entonces si bien no genera metástasis, la recidiva es muy difícil de manejar; por eso es que en el ámbito de cabeza y cuello buscamos que el paciente al momento de iniciar su terapia reciba la mejor que haya disponible, para tratarlo bien de una vez. Por eso es importante que haya centros especializados, porque cuando alguien recibe tratamientos subóptimos, trabajar las fallas derivadas es muy complejo.
La vacuna contra el virus Papiloma Humano es parte del Plan Nacional de Inmunización. ¿Esto repercutirá en que, a futuro, cada vez sea menor el número de personas que posiblemente desarrollen cáncer cérvico uterino o cáncer orofaríngeo por enfermedad de transmisión sexual?
Esperemos que sí. Todo el concepto de vacunación para evitar el virus Papiloma Humano se ha desarrollado principalmente pensando en cáncer cérvico uterino; lo bueno es que los virus más patogénicos de papiloma, como son el 16 y el 18, son los que infectan el cuello uterino y la orofaringe. Así que pensamos que en un plazo adecuado y con una buena cobertura de vacunación, este tipo de tumores también disminuya su prevalencia. Pero de todas maneras esta medida de prevención tiene que ir asociadas a otras, como es el uso del preservativo, también en el sexo oral; de hecho, cuando en Estados Unidos empezaron las campañas preventivas respecto de enfermedades de transmisión sexual, no se consideró mencionar el uso de condón para el sexo oral, y ocurrió que disminuyeron las ETS genitales pero aumentaron las orales; es algo que tiene que ir en conjunto.
A ello agrega que específicamente en el caso del cáncer cérvico uterino, dado que es un proceso patogénico largo, “existe la posibilidad de hacer un screening, tanto a través del test del Papanicolau como del examen de detección y tipificación del VPH, antes de que se manifieste el cáncer. El objetivo de todo este screening es detectar el proceso de patogenia oncológica antes de que sea maligna o precozmente frente a su malignización, para así eliminar la enfermedad mediante tratamientos locales con alta efectividad”.
Por último, finaliza el doctor Carvajal, “además de toda la investigación, el proyecto considera la generación de pautas de guías clínicas para el tratamiento de esta patología, en el contexto de la experiencia profesional consolidada del Incancer, para que sea útil para el resto de los centros a nivel nacional”.