La esquizofrenia es un trastorno mental grave por el cual las personas interpretan la realidad de manera anormal. Puede provocar una combinación de alucinaciones, delirios y complicaciones en el pensamiento y el comportamiento, que afectan el funcionamiento diario y pueden ser incapacitantes.
El doctor Rodrigo Nieto, psiquiatra y académico de los departamentos de Neurociencia y de Psiquiatría y Salud Mental Norte de la Facultad de Medicina, explica que esta patología incluye los denominados síntomas psicóticos, como alucinaciones y delirios, y los síntomas negativos, como la pérdida de interés o falta de voluntad e iniciativa. “Pero además están los síntomas cognitivos, que incluyen déficits de distinta graduación en la memoria, atención, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas. Estos constituyen los predictores más importantes de la capacidad del paciente para reinsertarse social y laboralmente, después de recuperarse de un episodio psicótico. El tratamiento farmacológico, indispensable para prevenir recaídas, suele no ser suficiente para recuperar los síntomas cognitivos. Por eso es necesaria una rehabilitación cognitiva, que consiste en una intervención no farmacológica diseñada para mejorar las habilidades neurocognitivas del paciente, con el objetivo de mejorar su funcionamiento en la comunidad”.
Ese es el objetivo del proyecto Fondecyt de Iniciación que lidera, denominado “Rehabilitación neurocognitiva en pacientes con esquizofrenia: estudio de la efectividad y del rol de la neuroplasticidad en dos estrategias distintas basadas en mecanismos top-down y bottom-up”.
Distintas estrategias de rehabilitación cognitiva
Entre los síntomas cognitivos que aquejan a los pacientes de esquizofrenia se encuentran “alteraciones no solamente a nivel de memoria de trabajo o la capacidad de recordar. Por ejemplo, si damos una lista de palabras para que alguien las aprenda y las repita, con frecuencia los pacientes con esquizofrenia pueden recordar menos que una persona de edad similar que no tenga la enfermedad. Muchas veces asumimos que esta pérdida de capacidad de aprendizaje verbal, uno de los dominios cognitivos comúnmente afectados en la esquizofrenia, sólo es un tema de memoria; pero en algunos pacientes también hay alteraciones en el procesamiento perceptual auditivo, por lo que pueden tener dificultades para distinguir una sílaba de otra, o diferentes entonaciones, lo que puede tener implicancias también para la cognición social. Entonces, si entrenamos primero esas alteraciones desde los niveles más elementales, subiendo paulatinamente hacia las más complejas, puede ser que tengamos mejores resultados que si apuntamos desde el comienzo a las habilidades ejecutivas, con técnicas para recordar o retener información”.
Es decir, aclara el doctor Nieto, algunos pacientes presentan complicaciones en primer término para comprender lo que oyen, “pero esa habilidad cognitiva se puede entrenar. Cuando estaba haciendo mi doctorado en Ciencias Médicas tuve la oportunidad, a través de un proyecto Mecesup de la Facultad de Medicina, de visitar el centro de investigación de la doctora Sophia Vinogradov y su equipo en la Universidad de California San Francisco, donde tenían todos los implementos para llevar a cabo esta estrategia de rehabilitación llamada “bottom-up” –en español “de abajo hacia arriba”-, que empieza con entrenamiento para reconocer sonidos, de graves a agudos y al revés; para distinguir entre sílabas parecidas o retener algunas palabras. Todo, con complejidad creciente, hasta llegar al ámbito de la comprensión de textos leídos y buscando mejorar su capacidad de aprendizaje verbal y su memoria de trabajo verbal, con la perspectiva de reinserción a la vida diaria”. El mismo esquema puede llevarse a cabo con el sistema visual, “partiendo del entrenamiento para mejorar el procesamiento sensorial visual, y llegando a mejorar la capacidad de aprendizaje visual y la memoria de trabajo espacial. Las habilidades cognitivas relacionadas a ambos tipos de aprendizaje, auditivo y visual, son importantes tanto para trabajar como para retomar estudios.”
Sin embargo, agrega el académico, “otros pacientes pueden no tener estas alteraciones primarias del procesamiento perceptual, y podrían no necesitarlo, beneficiándose más de ir directamente al entrenamiento de habilidades ejecutivas. Esta estrategia de rehabilitación es llamada “top-down”, es decir “de arriba hacia abajo”. Ambas han mostrado ser eficaces en distintos estudios, pero hasta ahora no han sido comparadas apropiadamente en una misma investigación”.
Tras un biomarcador
El proyecto de investigación espera reclutar en la Clínica Psiquiátrica Universitaria, con el apoyo de otros recintos asistenciales, a 160 pacientes adultos, de entre 18 y 59 años, en condición de tratamiento ambulatorio, estables y en tratamiento con fármacos antipsicóticos en dosis terapéuticas.
Al ingresar serán evaluados no solo en su diversa sintomatología y funcionamiento neurocognitivo, sino que además se medirán sus niveles del Brain-derived neurotrophic factor, BDNF –en español, factor neurotrófico derivado del cerebro-, una proteína “que se ha relacionado con el neurodesarrollo y la neuroprotección, pero también con la plasticidad sináptica y con la capacidad de aprendizaje y la memoria; por lo tanto, ha sido propuesto por varios autores –incluyendo publicaciones previas de nuestro grupo- como un posible biomarcador del funcionamiento cognitivo o de mejoría cognitiva en pacientes con esquizofrenia”, explica el psiquiatra.
Se conformarán grupos de 10 pacientes, que participarán en sesiones entrenamiento cognitivo de una hora de duración, dos veces por semana, durante 10 semanas. De forma aleatoria, la mitad de ellos recibirá entrenamiento mediante la estrategia “bottom up”, y la otra mitad con la técnica “top down”. “El primer enfoque está orientado a recuperar primero las alteraciones del procesamiento perceptual que presentan algunos pacientes con esquizofrenia y que afectarían el desempeño de funciones ejecutivas de más alto orden; es decir, de abajo hacia arriba, de lo más elemental a lo más complejo. En cambio, el enfoque top down está dirigido a procesos cognitivos de más alto orden, pues se centra en el entrenamiento de funciones ejecutivas; por ejemplo, en este caso se trabajan las capacidades de planificación para resolver problemas, como podría ser un laberinto o alguna tarea de ordenar figuras, mediante la búsqueda de una estrategia para lograrlo en el menor tiempo posible”
Luego de las intervenciones, que se harán con el apoyo de psicólogos y terapeutas ocupacionales, se medirá nuevamente la sintomatología cognitiva, para ver el resultado de este trabajo, pero también los niveles de BDNF, para precisar así no sólo cuál de estos dos enfoques utilizados es más eficaz, sino que también para tener una luz sobre sus mecanismos moleculares de acción, considerando que el factor neurotrófico derivado del cerebro puede ser considerado un marcador molecular de la neuroplasticidad, de manera de establecer su posible utilidad como biomarcador de funcionamiento cognitivo.
“La rehabilitación cognitiva es una necesidad para los pacientes con esquizofrenia; incluso está enunciada en las guías GES como algo que debiéramos hacer. Sin embargo, hasta donde sabemos no se hace de rutina porque está escasamente disponible en nuestro medio. Esperamos que implementar este estudio sea un paso importante para poder contar con más programas de rehabilitación cognitiva para nuestros pacientes. Al conocer los resultados podremos determinar no sólo si una estrategia es mejor que la otra en términos generales, sino también cuál es más apropiada para cada paciente. En este sentido, esperamos que los niveles basales de BDNF puedan tener utilidad clínica como predictor de respuesta a uno u otro enfoque de rehabilitación cognitiva. Esto podría, a futuro, contribuir a realizar indicaciones de manera personalizada, según las necesidades de cada persona con esquizofrenia”, finaliza el doctor Nieto.