“La ELA es una enfermedad neurodegenerativa, progresiva, fatal, que no tiene un tratamiento curativo, pero que sí cuenta con alternativas paliativas que apuntan a cada uno de los diversos síntomas y a mejorar la sobrevida del paciente. Desde 1994 se han desarrollado distintos criterios con el fin de acelerar su diagnóstico, que suele ser muy tardío, y así probar tratamientos de forma oportuna, y no cuando la enfermedad está avanzada porque hay una pérdida en la posibilidad de intervención terapéutica”, explica el investigador. A ello, añade que “los últimos criterios publicados fueron en el 2008, y a pesar de todas las modificaciones realizadas no se ha logrado alcanzar este objetivo; de hecho, el tiempo promedio que pasa entre que el paciente presenta los primeros signos y que recibe el diagnóstico es de 14 meses, y si pensamos que la sobrevida media de la enfermedad es de tres a cinco años, se está perdiendo entre el 20% a 35% del tiempo de sobrevida del paciente en hacer el diagnostico de la enfermedad”.
Además, agrega que otro efecto de este retraso es “que los pacientes son reclutados tardíamente en los diversos estudios clínicos de esta enfermedad a nivel mundial y, por lo tanto, probamos esos tratamientos en etapas muy tardías. Por eso es que la tasa de inclusión de los estudios de distintos fármacos que se han probado para ELA oscila entre un 40% y un 60%; es decir, de todo el universo de pacientes con ELA, más de la mitad son excluidos porque no cumplen criterios diagnósticos”.
Es importante destacar que todas las enfermedades neurodegenerativas como la ELA tienen un período presintomático muy largo, en que el paciente no lo nota pero las motoneuronas van muriendo; y cuando aparecen los síntomas se estima que se ha perdido un 60% de las motoneuronas, que son el conjunto de neuronas del Sistema Nervioso cuya principal misión es la de enviar una serie de impulsos nerviosos hasta los músculos. “Lo ideal sería diagnosticar a los pacientes en ese período, cuando todavía queda un 40% de motoneuronas remanente. Si ese proceso demora 14 meses ese porcentaje va a ser aún menor, y es probable que ninguna intervención tenga efecto”.
Dada la importancia del tema, en septiembre de 2019 la Federación Mundial de Neurología, la Federación Internacional de Neurofisiología Clínica y la Asociación de Pacientes con ELA a nivel mundial convocaron a una reunión de expertos en la patología que se realizó en Gold Coast, Australia, para avanzar en la confección de nuevos criterios diagnósticos, al cual asistieron sólo dos latinoamericanos: el doctor Renato Verdugo, quien fuera académico del Departamento de Ciencias Neurológicas Oriente, y en la actualidad pertenece a la Universidad del Desarrollo, y el doctor Matamala. “Luego de tres días de trabajo se llegó a un consenso de nuevos criterios diagnósticos (llamados “Gold Coast criteria”), los que fueron publicados en agosto recién pasado en la revista Clinical Neurofisiology”, comenta.
Los cambios sugeridos simplificaron las categorías diagnósticas, dejando sólo dos: es ELA o no lo es, “lo cual facilita bastante el proceso diagnóstico, y esperamos que también mejore la inclusión de pacientes en estudios clínicos, para lograr en un futuro cercano tener tratamientos que prolonguen la sobrevida y que eventualmente sean curativos, como ha ido ocurriendo en enfermedades genéticas como la Atrofia Muscular Espinal”, dice el doctor Matamala.
Propuesta por validar
El diagnóstico para esta enfermedad ha sido históricamente difícil “porque las categorías anteriores establecían que el paciente tuviera compromiso de la motoneurona superior e inferior en al menos tres de cuatro segmentos corporales: bulbar, cervical, torácico y lumbosacro. Y para cumplir con al menos tres segmentos comprometidos transcurría mucho tiempo, porque esta es una enfermedad que se inicia focalmente, por ejemplo con problemas en la mano derecha, y para que se vieran afectados otras regiones del cuerpo podían pasar varios meses, por lo que se demoraba mucho en cumplir los criterios señalados”, señala el investigador.
Ahora, informa, basta con que al menos un segmento corporal presente compromiso concomitante de la motoneurona superior e inferior; pero que se hayan excluido otros diagnósticos diferenciales utilizando distintos exámenes, como la neurofisiología con la electromiografía, las técnicas de imágenes, tanto de cerebro como de médula espinal, e incluso test serológicos o de líquido cefalorraquídeo. “Si se excluyen todas las otras alternativas diagnósticas y hay compromiso progresivo de la motoneurona superior e inferior en un segmento, eso ya se considera Esclerosis Lateral Amiotrófica”.
Y es que una vez que se excluyen los principales diagnósticos diferenciales, “existen muy pocas enfermedades que tengan esta forma de expresión como es el compromiso progresivo y concomitante de la motoneurona superior e inferior. Esto, porque estas se ubican en zonas diferentes en el neuroeje: la superior se ubica en la corteza motora primaria y sus proyecciones se disponen de manera que forman la vía piramidal conectada a la médula espinal; en el caso de la inferior, las neuronas están dispuestas en el asta anterior de la médula espinal y núcleos motores del tronco cerebral. Entonces, lo que ocurre en la enfermedad es que hay degeneración de dos estructuras que están espacialmente separadas, pero conectadas: si pienso en mover mi mano se activan la motoneurona superior, luego la inferior y yo muevo la mano. Y en esta enfermedad degeneran ambas”.
Así, añade, la publicación da a conocer esta propuesta de criterios, “y como toda propuesta requiere ser validada por distintos grupos de investigadores, que empiecen a utilizarlos y se haga una comparación con los criterios previos. Nosotros esperamos que sea un aporte y permita simplificar y optimizar el diagnóstico de la enfermedad, pero sin perder especificidad diagnostica”.