Así lo explica la investigadora, señalando que “las terapias oncológicas son muy eficientes, pero además de destruir la célula maligna dañan el sistema inmune. Entonces los niños quedan inmunocomprometidos, por lo que el manejo de las complicaciones infecciosas tiene que ser de muy buen nivel para acompañar al oncólogo tratante en este esfuerzo orientado a alcanzar esa alta tasa de sobrevida”.
En ese ámbito, el equipo del Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente lleva una línea de investigación mediante la cual han contribuido en distintos aspectos de prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones por bacterias, virus, hongos o parásitos. A ello, la doctora Santolaya agrega que “hoy día la resistencia a los antimicrobianos es un problema relevante declarado por la Organización Mundial de la Salud. Por ello, nosotros estamos enfocados en buscar un equilibrio que permita que sigamos pudiendo usar los antibióticos en los pacientes pediátricos oncológicos para tratar bien sus infecciones, pero que no los usemos cuando no están indicados. Esta es la línea de investigación que hemos abordado en los dos últimos proyectos Fondecyt de nuestro grupo nacional, conformado por diez de los centros PINDA del país, tanto de Santiago como de Antofagasta, Viña del Mar, Talca y Valdivia, con una mirada global, avanzando paso a paso en establecer algunas estrategias de uso racional de antimicrobianos que nos permiten cuidar estos medicamentos, a la vez que tratar de forma óptima a los niños con muy buenos resultados”.
En el marco de esa línea de investigación, “pudimos establecer que, a lo largo de sus años de tratamiento con quimioterapia, después de cada ciclo, es posible que el niño presente una condición clínica que se llama neutropenia febril, que se caracteriza por una baja en estas células inmunes, por lo que se infecta y tiene fiebre. En esos casos hemos establecido la necesidad de estudiar los virus respiratorios de forma sistemática, lo que nos ha permitido dejar de prescribir antibióticos cuando lo que tienen es una infección viral demostrada. También hemos usado distintas estrategias de uso selectivo de antibióticos, como suspender o acortar tratamientos, o tratar a los niños de forma ambulatoria fuera del hospital con medicamentos orales, siempre y cuando se cumplan determinadas condiciones, como una buena evolución clínica y otras determinantes que nos permitan actuar con seguridad. Así se reduce la presión de la hospitalización y el uso de antimicrobianos intravenosos, apuntando a disminuir la resistencia bacteriana, que nos podría llevar a que a futuro no tengamos antimicrobianos para tratar a los niños”.
Uso de nuevas técnicas
El proyecto Fondecyt Regular 2025 “Un paso adelante en la mejora del manejo antimicrobiano racional en pacientes pediátricos con cáncer: abordando las brechas” apunta a “seguir con estas estrategias, pero abordando los espacios que todavía nos quedan para actuar”, dice la investigadora. Para ello, el grupo de estudio estará compuesto por niños de 15 años o menos, recién diagnosticados de alguna enfermedad oncológica y que presenten episodios de fiebre, provenientes de los diez recintos asistenciales de esta red PINDA a lo largo del país. “Se sabe que cerca del 60% de los niños tienen fiebre cuando se les diagnostica un cáncer, como un síntoma inespecífico; pero sólo en un porcentaje muy pequeño, menor al 5%, se demuestra que tienen una infección bacteriana, vale decir que son muy pocos los que debieran usar antibióticos”.
El proyecto tomará a un grupo de esos pacientes recientemente diagnosticados para hacer un estudio de infección, así como una aleatorización para mantener antimicrobianos o suspenderlos, considerando que “como llegan con fiebre, y están en una situación de riesgo, casi siempre se les deja antibióticos”. Además, se les hará seguimiento durante un año, a través de un estudio de cohorte prospectivo, para analizar todos los episodios de fiebre que puedan presentar en ese período de tiempo.
En los episodios de neutropenia febril que se presentarán durante el año de seguimiento, podrá identificarse una etiología bacterianam viral o ninguna de las dos, entidad denominada como "fiebre de origen desconocido", con un tercio de los pacientes para cada categoría. De acuerdo a los resultados de nuestro Fondecyt Regular anterior, se ha establecido en la red PINDA que si los pacientes tienen una infección por virus se suspenderán los antimicrobianos, y si es bacteriana, se ajustará la terapia según el microorganismo identificado y su susceptibilidad. "El foco del actual proyecto son los niños con neutropenia febril que tienen fiebre de origen desconocido, que no se sabe si efectivamente están infectados o lo que tienen es una respuesta inflamatoria con aumento de citoquinas, por lo que no necesitarían usar antibióticos. En esos casos vamos a aplicar una técnica que se llama metagenómica para buscar en sus muestras de sangre material genético que pudiera explicar esa fiebre. A través de esta se podrá identificar cualquier material genético presente en muestras de sangre, que nos ayudará a identificar bacteremia de bajo grado, que los hemocultivo no fueron capaces de captar. Realizar metagenómica en tiempo real en pacientes inmunocomprometidos con fiebre es una estrategia muy novedosa, que permitirá dar un paso adelante para determinar qué son estas fiebres de origen desconocido que todavía afectan a un tercio de los niños con fiebre y neutropenia, aunque nosotros hagamos los mejores esfuerzos diagnósticos con microbiología convencional o biología molecular, y que estará a cargo del grupo liderado doctor Mauricio Farfán, en el CICA del Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna”.
Valor predictor de la colonización
Una tercera aproximación que tendrá cabida en este proyecto es el estudio de las bacterias que colonizan a estos pacientes, “con una muestra que se toma a nivel rectal, para saber cuál es la bacteria que coloniza a cada niño, y luego ver si ese dato tiene valor predictor cuando este haga un episodio de fiebre y neutropenia. Nos interesa estudiar esto, porque es algo que tiene resultados completamente diferentes en la literatura: mientras algunas investigaciones sostienen que, si un paciente está colonizado por determinada bacteria, luego su infección será por esa misma bacteria, pero hay que tener en cuenta que las colonizaciones son intermitentes, por lo que no necesariamente sucede así. Entonces, tomaremos muestras en el inicio de cada ciclo de quimioterapia, para ver la posible relación de esa muestra con la eventual bacteria que después infecte ese niño. Y esto porque, de nuevo, nos interesa mucho ser muy precisos en la terapia antimicrobiana y darle a cada niño lo que efectivamente necesite. Nuestro foco en estas tres intervenciones es evaluar si somos capaces de disminuir el uso de determinados antimicrobianos, como carbapenémicos y vancomicina, que son muy inductores de resistencia, manteniendo los buenos resultados clínicos. Si logramos este objetivo, eventualmente podríamos impactar en disminuir o detener la resistencia a la terapia antibacteriana”.
Para la realización de este proyecto, se ha conformado un equipo multidisciplinario, liderado por la doctora María Elena Santolaya, junto con las doctoras Carolina Ibáñez, infectóloga, y Beatriz Silva, oncóloga; el farmacólogo clínico Marlon Barraza; el doctor Mauricio Farfan, bioquímico y la enfermera Romina Valenzuela. El equipo de investigación de los 10 centros a nivel nacional tendrá “un flujo de comunicación muy frecuente, con reuniones periódicas, coordinados por la enfermera Romina Valenzuela, académica de nuestro departamento e integrante del CICA del Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna. Todas las evaluaciones microbiológicas y de biología molecular se harán de forma local en cada uno de los hospitales participantes y los estudios de metagenómica, que es algo completamente nuevo en el país, se harán en el Laboratorio de investigación de este CICA, con miras a que después de un año de experiencia podamos hacer transferencia tecnológica al menos a dos centros de regiones distintas de la Metropolitana”.
Nuestro proyecto, añade, “tiene un enfoque muy interesante, porque hasta ahora habíamos trabajado solo en los episodios de fiebre y neutropenia post quimioterapia, y ahora quisimos partir el análisis desde el momento del diagnóstico de cáncer y realizar un seguimiento por todo el periodo de quimioterapia intensiva”.
Por ello, la doctora María Elena Santolaya finaliza señalando que “lo que me parece más gratificante de la línea de investigación que hemos llevado en estos años, es que cada avance que hemos tenido ha permitido correr la línea del conocimiento, ha sido objeto de publicaciones científicas de muy buen nivel, al mismo tiempo que se ha transformado en medidas concretas para el mejor manejo de los pacientes. Y eso es lo que a mí me hace sentido; el cable a tierra que supone -aunque estemos hablando ahora de metagenómica, que es una técnica novedosa, audaz, de avanzada en el estudio de las enfermedades infecciosas- saber que al término del proyecto esto se va a transformar en protocolos de manejo que aporten al mejor manejo de los pacientes, dando pasos de forma paulatina, siempre trabajando en equipo y con una mirada global, incidiendo no solo en lo que pasa en Chile, porque nuestros aportes se expresan también en consensos latinoamericanos para el manejo de niños con fiebre y neutropenia. Entonces se va creando un nicho de bienestar para pacientes y familias que están pasando por situaciones muy dramáticas, frente a los cuales nosotros trabajamos para que estas complicaciones infecciosas no sean causantes de mayores problemas; esta mirada es un estímulo para seguir avanzando en esta área”.