“Fue en los años ’70 cuando en el Hospital San Borja Arriarán y de la mano del doctor Devoto, empezó el manejo de personas con identidad de género distinta a lo conocido, lo que inicialmente se llama disforia de género, que es la sensación de incomodidad o angustia que pueden sentir individuos cuya identidad de género difiere del sexo asignado al nacer o de las características físicas relacionadas con ello. Estamos hablando de sexo no congruente, que significa que las personas nacen con un sexo genético biológico y gonadal totalmente funcional, pero se identifican como del sexo opuesto: un hombre que nace con una identidad femenina o, al revés, una mujer que nace con un cuerpo masculino. Es una situación que todavía no está muy clara: por qué una persona que se supone tiene todo dentro de la “normalidad”, llega un momento en el que siente que no está en el cuerpo que le corresponde, y quiere cambiar”, dice el doctor Ríos.
Y añade: “Esto no tiene que ver con la orientación o apetencia sexual, sino que es la identidad, cómo se sienten en su fuero interno, que es algo mucho más básico y más importante incluso que la orientación. Eso determina que, en muchos casos, las personas que estén en esta condición desde muy temprana edad, tipo cinco o seis años, comiencen a manifestar sus diferencias, y eso les crea una gran angustia, grandes problemas de inserción, que los puede llevar a depresiones o patologías de salud mental asociadas muy relevantes, por lo que a veces se demoran muchos años en darse cuenta que lo que tienen de fondo es una identidad cambiada, y eso es lo que le genera esta angustia”.
En ese contexto, recuerda, “el doctor Devoto orientó siempre su trabajo hacia las hormonas sexuales, ginecológicas y andrológicas, sobre todo patología gonadal, hipogonadismo, fertilidad, trastornos genéticos. De esta forma, comenzó a atender pacientes transexuales y fue pionero en ese sentido; además, en esos años también se hizo una primera cirugía de reasignación sexual, lo que por las circunstancias políticas de la época quedó posteriormente de lado”.
De esta forma, agrega que fue discípulo del doctor Devoto en la especialidad de endocrinología; se subespecializó durante el 2004 como andrólogo –especialista en hormonas masculinas- en España y, “con esa formación, comencé a hacerme cargo de los pacientes transexuales, en particular de hombres trans, en el año 2007. Actualmente tenemos entre 140 y 160 pacientes en control en el HCSBA, y lo que hacemos, en base a lo aprendido, al conocimiento que hemos desarrollado y a las guías clínicas relacionadas, es la adecuación hormonal: es decir, le damos el tratamiento hormonal para que un cuerpo físico se adecue a lo que la persona siente como su identidad sexual”.
Las indispensables evaluaciones previas
En simple, el doctor Rafael Ríos explica que “masculinizamos mujeres biológicas, feminizamos hombres biológicos, lo que significa que vamos un poco “contra la naturaleza”, y eso tiene un riesgo. Esto no se trata de una moda, no es llegar y dar hormonas: se parte de una evaluación psiquiátrica y psicológica que ratifica la situación del paciente, porque hasta el momento no hay otra confirmación orgánica, hormonal o genética”.
Por eso, agrega, “soy muy crítico dar hormonas sin esa evaluación, porque por ejemplo cuando estamos frente a adolescentes que tienen problemas, y donde hemos visto una explosión importante de consultas, hay que tener claridad de que pueden estar desorientados, confusos o pueden provenir de entornos en los que no hay preparación para enfrentar el tema. Hay un problema que estamos viendo en la actualidad, que es la gran epidemia de personas que se manifiestan como transexuales y que solicitan tratamiento hormonal, pero las cosas hay que hacerlas bien”.
¿Qué es hacerlas bien?
Partir por una buena evaluación psicológica. Nosotros como Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes, y junto con el doctor Devoto, trabajamos con los diputados cuando salió la Ley de Género, para que se estableciera que las personas de menos de 16 años no se puedan hacer ningún tratamiento hormonal definitivo, porque antes la estructura cerebral no está definida, el cerebro adolescente no es maduro, por lo tanto los niños y adolescentes pueden retrotraerse de la manifestación de que son de un género distinto al que nacieron biológicamente. Por eso, aunque la incongruencia de género comienza a manifestarse en algunos casos entre los cinco y los seis años, requerimos evaluaciones previas hecha por pediatra, psiquiatra, psicólogo y endocrinólogo infantil y no se hace ningún tratamiento hormonal definitivo, solamente se acompaña, se confirma o se descarta la situación.
Según establecen las guías internacionales y nacionales, desde los 12 años en adelante, agrega, y con un certificado de respaldo de los padres o tutores legales, se puede hacer un tratamiento de bloqueo hormonal de pubertad que es reversible, “y de los 16 años para adelante, más aún desde los 18, se puede hacer un tratamiento de hormonas cruzadas, pero siempre luego de una evaluación médica completa”.
En esta fase de la adolescencia, explica el doctor Ríos, el bloqueo puberal se hace con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), los mismos que se utilizan para bloquear una pubertad precoz, o como tratamiento para el cáncer de próstata, entre otros casos. “Son reversibles; si se quitan, todo vuelve a su cauce, por lo tanto, son muy recomendables entre los 12 y los 16 años porque ofrecen una ventana de tiempo como para que haya una buena evaluación, se produzca la maduración cerebral y la persona reafirme, o no, su condición”.
La evaluación de salud mental, señala el doctor Ríos, se hace partiendo del concepto básico que la transexualidad ya no es considerada como patología en este ámbito, sino que está dentro de las variaciones de orden sexual. “Por eso, esta evaluación que menciono se orienta a ver si hay problemas de salud mental concurrentes o concomitantes que deban tratarse antes o en paralelo a este cambio, porque este tratamiento hormonal, que no es para el cual está biológicamente preparado su cuerpo, significa riesgo, complicaciones y costos; por eso es que tiene que haber una certificación previa”.
Tratamiento cruzado
En el caso de las mujeres trans, informa el doctor Ríos, el tratamiento de feminización consiste en una combinación de altas dosis de estrógenos –hormonas femeninas- y de bloqueadores de andrógenos, u hormonas masculinas, de forma permanente; “a los seis meses uno ya nota variaciones en el cuerpo, como crecimiento mamario, en la distribución de la grasa, cambios mentales y emocionales; al año el proceso está completo. Esas modificaciones son conocidas en la temporalidad y forma de aparición, y el especialista va ajustando las dosis hormonales para que todo sea así. En estos casos también se pueden usar anticonceptivos o bloqueadores androgénicos para la caída del vello, por ejemplo”.
El cambio continúa, si la persona quiere, en procesos quirúrgicos como implantes mamarios, tiroplastia o cirugía de reducción de la manzana de Adán y, finalmente, la vaginoplastia que es transformar los genitales masculinos en femeninos, con orquiectomía o extracción de los testículos, o incluso la construcción de una vagina en base a los músculos y piel del pene.
Para la desfeminización de los hombres transexuales se usan altas dosis de testosterona para bloquear la ovulación y terminar con los ciclos menstruales, “que es algo muy importante para ellos, es lo primero que piden”, proceso que conlleva que las mamas se reduzcan y el cuerpo se masculiniza, cambia la voz, aparece vello, el clítoris puede crecer al punto que se podría transformar luego, quirúrgicamente, en un micropene. “Tenemos pacientes que han llegado a tener un clítoris de hasta 10 centímetros –aunque en general son de cinco u ocho centímetros en promedio el máximo lo que se logra-, lo permite en algunos casos cirugía de ese mismo clítoris para permitir algo que ellos anhelan, como es orinar de pie o tener relaciones con su pareja, por ejemplo. Pero se podría decir que la genitalidad y las relaciones sexuales no son tan importantes para estos pacientes, aunque para algunos sí; para ellos en realidad es más relevante su identidad. Porque pueden tener actividad sexual de otras formas. Quirúrgicamente, se pueden remover los ovarios mediante ooforectomía, para frenar la producción de hormonas sexuales femeninas".
¿Cuáles son los mayores avances en los tratamientos hormonales para transitar?
El tratamiento es igual ahora que antes porque las hormonas y sus receptores son los mismos; pero han cambiado algunos antiandrógenos, ciertos anticonceptivos. Las concentraciones de las hormonas, los tipos de hormonas pueden variar; por ejemplo, en casos de hombres trans con reglas persistentes, hay algunos tratamientos de derivados progestágenos que pueden lograr un efecto de cortar esos ciclos. Los avances son básicamente en las terapias complementarias, hormonas sintéticas que pueden ayudar a complicaciones asociadas.
¿Hay riesgos asociados a una terapia de cambio hormonal?
Que se descompense una patología psiquiátrica paralela, como podría ser una depresión; que se produzca una alteración de la coagulación con riesgo de trombosis, algún riesgo oncológico, por ejemplo, prolactinoma en mujer trans, o que a nivel del hombre trans, puede haber posibilidad de cáncer de mama. Pero en general son riesgos bastante acotados, que como los conocemos se van evaluando de forma paulatina.
¿Una persona que transita de género tiene que estar permanentemente haciéndose controles?
Es recomendable. En el fondo, todas las guías determinan en el fondo cuando examinar, qué exámenes pedir, cómo controlar, todo eso está establecido para minimizar los riesgos. ¿Por cuánto tiempo? Ese es el problema, como esto es relativamente nuevo nosotros estamos aprendiendo también; por lo tanto, no tenemos claro por cuánto tiempo. Debería ser para siempre, pero yo por lo menos hago chequeos cada tres meses, en algunos casos cada seis meses y vamos viendo, estamos aprendiendo cómo desarrollar estos controles para reducir la morbilidad. Tampoco sabemos que va a pasar cuando sean adultos mayores… por ejemplo, tengo pacientes de 65 o 70 años que cambiaron después de mucho tiempo casados; se separaron y se convirtieron en mujeres porque fue lo que siempre quisieron hacer, pero como son de una generación más conservadora se sentían responsable de “no afectar a su familia”, entonces transicionaron después. Esas personas están en control y tampoco tengo claro cómo va a ser su envejecimiento, cómo van a vivir, todo está en proceso”.
¿Ha tenido casos de personas que se arrepientan de esta transición?
Muy, muy pocos se arrepienten; en mi caso, más mujeres trans que quieren masculinizarse de nuevo. Y un caso muy dramático que se arrepintió dos veces, aunque incluso se había hecho cirugías, pero tenía muchas otras patologías psiquiátricas que, pese a los tratamientos, nunca dejaron de ser un problema. Una mujer trans que luego se masculinizó y, posteriormente, quería volver a ser mujer. Ahí los médicos tenemos que detener ese proceso.
¿Cuál es el riesgo de dejar los tratamientos hormonales o de detransicionar?
El problema es que esas personas pueden quedar hipogonádicas; si un hombre trans se extirpó los ovarios, no tiene hormonas femeninas ni va a tener masculinas al dejar la terapia hormonal, por lo que al ser hipogonádica va a tener una salud física más lábil, con mayores riesgos cardiovasculares, osteoporosis, menopausia precoz, complicaciones en la parte sexual. Si una mujer trans deja el tratamiento feminizante, si no está orquiectomizada puede masculinizarse de nuevo, pero si se ha extirpado los testículos y deja el tratamiento hormonal, va a ser hipogonádico, con una andropausia precoz asociada a la edad.
Avances diagnósticos
Dadas las dificultades que plantea el diagnóstico de identidad de género, el doctor Rafael Ríos cuenta que “es un tema apasionante todo lo que se está haciendo en el mundo, como son las resonancias nucleares magnéticas funcionales por difusión para ver el funcionamiento del conectoma cerebral; es decir, cómo se conectan las neuronas y los grupos neuronales entre ellos. Las resonancias magnéticas pueden dar una clave de su posible organicidad, puesto que hombres y mujeres tenemos diferentes patrones de activación cerebral en que se conectan áreas del cerebro incluso distantes; se puede observar que esos patrones de conexiones se van repitiendo frente a distintos estímulos. Lo más interesante que hay patrones de “default”, de base: se puede tomar una especie de “foto” a esos conectomas cerebrales a través de estas resonancias nucleares funcionales que se realizan durante estados de meditación en que la persona está consciente y se le presenta un estímulo visual o auditivo, eso permite ver cómo esa corteza cerebral se conectó en ese instante. Esos patrones se repiten y son distintos en hombres y mujeres; hay centros del hipotálamo, del hipocampo, de la estriada, de la base de la amígdala, donde se cree que está localizada la identidad y que son distintos en un hombre trans o en una mujer. Estos estudios de resonancias funcionales permiten “sacar una foto” antes de cualquier tratamiento hormonal; se ha visto que las personas trans tienen una conexión cerebral de base, al estar meditando, muy parecida a su condición de trans, o sea al sexo con el cual se identifican. Entonces habría una base funcional en la conexión cerebral que podría ser utilizada como una forma de diagnóstico”.
A ello, añade que hay otras investigaciones que demuestran que hay mutaciones en los receptores hormonales en el cerebro cuya combinación se asocia a los conectomas de forma distinta: “un receptor hormonal neuronal funciona de determinada manera, pero si tiene una pequeña mutación puede funcionar distinto; ahí podría haber una base para la condición de transexualidad. Quizás este polimorfismo podría ser simplemente la expresión de algo normal que se manifiesta de esta manera. Todo eso está en estudios y podrían configurar una nueva forma de hacer diagnóstico”.