Desde el punto de vista de la psiquiatría, explica el doctor Reyes, “es una enfermedad del neurodesarrollo, que por lo general se manifiesta en la adolescencia o adultez joven -en una ventana entre los 15 y los 25 años aproximadamente- mediante sintomatología que llamamos psicótica, que se puede caracterizar como delirios y alucinaciones, además de conducta y lenguaje desorganizado. Lo que nosotros vemos es una persona joven con algunas dificultades, con tendencia al retraimiento y con alguna sintomatología anímica o depresiva que no es demasiado significativa durante la adolescencia, pero que de forma más o menos abrupta presenta un cuadro mucho más exacerbado”.
Para diferenciarla de lo que podría ser la presentación clásica de los cambios anímicos propios de la adolescencia, el especialista agrega que “para eso está el concepto de “estados mentales de riesgo”. Todos podemos tener alguna sintomatología de salud mental, pero hay un subgrupo en el que no es episódica ni ocasional, sino que sostenida en el tiempo; es decir, no solamente está más retraído por algunos días o semanas, sino que durante varios meses. Pero, además, ha perdido comunicación con sus pares, ha bajado su rendimiento académico y lo que clásicamente se describe es que luego de un tiempo sostenido de esta evidencia aparece el primer episodio de esquizofrenia, que presenta las características clínicas mencionadas como delirios, alucinaciones, conductas y lenguaje desorganizado. Ahí es cuando muchas veces tanto la familia como el entorno, ven algo radicalmente distinto que los motiva a consultar”.
Sin causa exacta determinada, la esquizofrenia “tiene una base biológica y de heredabilidad importante, pero hay componentes ambientales que inciden en la causalidad; por ejemplo, está descrito que infecciones perinatales, pobreza y deprivación del tipo hambruna durante el embarazo de la madre, y elementos socioculturales como la migración, el aislamiento social o consumo de marihuana, entre otros, son elementos que, sobre una vulnerabilidad biológica importante e indesmentible, van a actuar haciendo más posible que esa persona desarrolle la enfermedad”.
Por eso, a lo que toda familia debe estar atento es a “un cambio sostenido en el tiempo; semanas o meses en el que cae el funcionamiento habitual en dos ramas: la social y la de rol. En cuanto a retraimiento social, los cercanos refieren que les cuesta entender a la persona no solo en la situación global, sino también en el diálogo, y a veces aparecen ciertas ideas que son extrañas. Y en cuanto al desempeño en su rol, surgen dificultades para estudiar, para cumplir con las responsabilidades. Eso, independiente de que se termine diagnosticando esquizofrenia, es una alerta de que algo está ocurriendo”.
Para el diagnóstico, explica el doctor Reyes, además de entrevistas clínicas se hacen exámenes de rutina, “fundamentalmente para descartar que no sea otra enfermedad. Por ejemplo, mediante una resonancia magnética o un electroencefalograma queremos determinar que no esté presentando epilepsia, encefalitis autoinmune u otro tipo de patología cerebral de sintomatología psiquiátrica con causa neurológica o médica. Pero no hay ningún examen que afirme la existencia de la esquizofrenia; se están buscando varios posibles biomarcadores o endofenotipos, aún en fase experimental, que podrían arrojar una mayor probabilidad. Por eso, el diagnóstico va a ser clínico; es decir, en base a los síntomas”.
El desafío de la adherencia al tratamiento
El tratamiento, cubierto por las Garantías Explícitas en Salud, GES, “es bastante estandarizado en todo el país e involucra intervenciones farmacológicas, con el uso de antipsicóticos, pero eso habitualmente es insuficiente, por lo que también incluye intervenciones relacionadas con la recuperación psicosocial de esta persona que ha perdido un poco su funcionalidad. En ese sentido, el modelo que se propone actualmente es el denominado Recovery, el cual apunta a que el paciente no sólo se sienta bien, ojalá sin mayores síntomas, sino que esté inserto en su grupo y contexto sociocultural; por ello, convoca también a otros profesionales de la salud, como psicólogos o terapeutas ocupacionales”.
El gran desafío que supone esta fase de tratamiento, agrega el académico, es la adherencia del paciente, pues es común que lo dejen una vez que sienten mejoría. “Una de las características fundamentales de la esquizofrenia es que los pacientes, al menos en la etapa aguda y habitualmente por mucho tiempo, no tienen juicio de realidad. Eso quiere decir que, si bien hay señales evidentes de que están enfermos para él, su familia y los médicos, ellos no se sienten así. Desde esa lógica, ¿por qué tomar un medicamento para algo que no se padece? Por ello, es muy frecuente que los pacientes abandonen los medicamentos y, por lo mismo, que sobre todo en la primera etapa de tratamiento del episodio psicótico, el apoyo de terceros es determinante; en el caso de una hospitalización, es responsabilidad del personal de salud, pero cuando están en casa es de su familia. Debe estar supervisado, porque el riesgo de suspensión de medicamentos es muy alto”.
Pero, agrega, apuntando a ese desafío, “se han desarrollado fármacos inyectables cuya efectividad dura entre uno y tres meses, lo que facilita la adherencia. La evidencia contemporánea muestra que los pacientes que ocupan estos medicamentos de depósito tienen menor tasa de hospitalización y de recaídas; es una intervención que antes se dejaba como segunda o tercera alternativa, pero esto sugiere que se debiese favorecer el inicio temprano de esta fórmula, no sólo para evitar posibles recaídas, sino que también para mejorar el pronóstico”.
¿Es un tratamiento de por vida?
En realidad, es de mantención; quiere decir que no es siempre con el mismo fármaco, las mismas dosis o siquiera con medicamentos. El tratamiento requiere de un seguimiento a muy largo plazo.
¿Cuál es la recuperabilidad?
Ahí está un poco el estigma respecto de la esquizofrenia, de un paciente severamente discapacitado, que no hace nada. Y la verdad es que hay pacientes, de la misma forma que ocurre en cualquier otra enfermedad, que tienen cuadros severos o un primer episodio grave y después se mantienen estables durante largo tiempo, logrando llevar una vida satisfactoria, con trabajo, pareja e hijos. Por eso es súper importante ampliar la imagen de qué es lo que significa tener una enfermedad mental grave como la esquizofrenia, porque también implica un futuro abierto. Hay quienes evolucionan bien, otros no tanto y otros mal; tenemos que hacer todos los esfuerzos posibles para que esa evolución sea lo mejor posible y, para ello, es fundamental una buena adherencia al tratamiento tanto farmacológico, psicoterapéutico y de rehabilitación.
¿Hay suficientes camas para la hospitalización de estos pacientes, ya sea en el sector público o en el privado?
La hospitalización puede ocurrir para el primer episodio, y sirve no sólo para contener sino para hacer todos los exámenes necesarios. Pero una pregunta es cuántas camas hay y otra es dónde queremos tratar a los pacientes. El hecho de que una persona esté cursando un cuadro psicótico no es condicionante de que tenga que hospitalizarse; la mayor parte puede tratarse en dispositivos ambulatorios. Chile ha transitado de un modelo hospitalario asilar a un modelo comunitario, que implica la existencia de los Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar, COSAM, que son ambulatorios; cuando este modelo funciona adecuadamente, las camas hospitalarias parecen razonablemente suficientes, porque en ellos se detectan y tratan las recaídas precozmente, por lo que los pacientes no alcanzan a agravarse como para requerir hospitalización.
Pero cuando el hospital es el único lugar donde se trata a los pacientes, ocurre que llegan siempre muy graves y, por lo tanto, las camas hacen pocas. En mi opinión, en Chile el modelo está en un equilibrio frágil; desde esa perspectiva es que se requieren más camas, pero también hace falta que el sistema comunitario funcione bien, porque eso va a incidir en que menos personas necesiten hospitalizarse. Potenciar los dispositivos de salud ambulatorios va a implicar que sus usuarios van a estar cerca de su casa, en su red social, cerca de establecimientos educacionales y de recreación de su comuna; hay que fomentar la intervención temprana.