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“Son una voz de alerta”, dice el doctor Pablo Gaspar, director de la Clínica Psiquiátrica Universitaria, fundador de la Red Nacional de Estados Mentales de Alto Riesgo, Red EMAR-Chile, e investigador de larga data en el ámbito de las psicosis y, especialmente, en esquizofrenia. Al ser una voz de alerta, agrega, “prevenir su evolución es altamente costo efectivo, porque cuando se disminuye el riesgo de transición a trastornos graves de salud mental se favorece que la persona mantenga o recupere sus habilidades cognitivas, sociales y afectivas, lo que beneficia también a todo su entorno y a la salud pública”.
El aislamiento, el retraimiento y la depresión parecen ser características propias y habituales de la adolescencia, “pero en un joven normal por lo general son cuadros autolimitados; es decir, duran un tiempo y se pasan solos”, explica el doctor Gaspar. “Pero antes de la aparición “florida” del cuadro clínico de la esquizofrenia transcurren meses o años en que la persona tiene síntomas que son inespecíficos y que denominamos síntomas psicóticos subumbrales, que son leves y que, aunque se parecen a los depresivos tienen una característica distinta: provocan una incapacidad en la persona de tener un motor vital hacia adelante, de forma severa y persistente”.
Otro de estos síntomas inespecíficos es que “estando dentro de nuestra realidad, ellos ven o escuchan las cosas distintas; cambia la forma de los objetos o la manera en que perciben a otra persona, por ejemplo. Para ellos el mundo es mucho más hostil, son muy autorreferentes, piensan que todos los juzgan; ahora, esto también ocurre en quienes luego son diagnosticados como parte del espectro autista o con trastorno límite de la personalidad. Por eso, cuando hablamos de prevención no es solamente de esquizofrenia, sino que de enfermedades psiquiátricas severas. No es que haya un síntoma específico único detrás de la esquizofrenia, sino que es un conjunto de ellos, un síndrome inespecífico que provoca disfuncionalidad a la persona”.
Y cuando ya este cuadro da pie a la disfuncionalidad “es que llegamos al concepto de Estados Mentales de Alto Riesgo, que se basa en dos elementos: la presencia de estos síntomas subumbrales de distinto tipo, ya sea ansiosos, depresivos y/o psicóticos, y que llevan a que la persona o su familia pidan ayuda. Ellos o quienes los rodean se dan cuenta de que no es el mismo, que no tiene las conductas que tenía antes como niño, a diferencia de lo que pueden ser las crisis de adolescencia, que generalmente pasan y son autolimitadas, no generan disfuncionalidad y retornan al nivel basal”.
¿Cómo prevenir?
Al ser un síndrome, dice el doctor Gaspar, las primeras intervenciones no necesariamente son farmacológicas. “Lo que pasa es que quienes tienen este grupo de síntomas inespecíficos derivan en tres posibles trayectorias. La primera es una remisión en el corto plazo; aproximadamente un 30% del total de estas personas sigue con una vida normal sin que vuelva a aparecer ningún problema. Por lo general son quienes tienen síntomas más leves, sin vulnerabilidad familiar y no han tenido una historia de alteraciones psicosociales graves; es decir, puede que tengan una vulnerabilidad biológica frente a este síndrome, pero no desarrollan el cuadro”.
Un segundo grupo, conformado también por un tercio de los individuos que han presentado EMAR, son personas en las que persisten estos síntomas, “pero no necesariamente caen en un cuadro psiquiátrico severo y continúan con una vida normal; solo algunas de ellas presentan disfuncionalidad y hay que tratarlas”. Así, quienes desarrollan una psicopatología grave -esquizofrenia, bipolaridad, trastorno límite de la personalidad- son el tercer grupo, representando un porcentaje menor del total que ha pasado por estados mentales de alto riesgo. “Todo el resto, es decir entre el 60% y 70%, lo más probable es que no va a necesitar fármacos, sino que más bien apoyo mediante sicoeducación, soporte familiar y una buena prevención de problemas sicosociales mediante apoyo escolar y disminución del estrés académico, entre otras cosas. Hoy en Chile están pasando hechos relevantes que provocan mucho estrés, entonces ese es el foco primario de toda la prevención, y que es transversal para muchas otras enfermedades en el ámbito de la salud mental”.
Así, explica el doctor Gaspar, “hay intervenciones que se podrían calificar de leves pero que son bien importantes, como por ejemplo el acceso responsable a redes sociales, la buena comunicación de conductas y emociones a familiares o al equipo clínico. Y llevar estilos de vida saludable: alimentación sana, ejercicio físico, un buen dormir, no caer en consumo de sustancias problemáticas, en conductas problemáticas del ámbito sexual. Todo esto lo tenemos en un manual sicoeducativo dirigido a los jóvenes y creado con el equipo de IMHAY, abierto al público y que se ocupa en distintas regiones del país y en Latinoamérica”.
Luego, las intervenciones psicoterapéuticas pueden ser de gran utilidad en la fase de estados mentales de alto riesgo, “porque la persona, al darse cuenta de que necesita ayuda, es más susceptible a tener buen resultado conversando con su terapeuta, quien puede orientarlo para que disminuya su estrés, ansiedad y dándole incluso alternativas del pensamiento, lo que lo puede llevar a bajar mucho la sintomatología”.
Y, en tercer lugar, el uso de neuroprotectores y fármacos es esencial cuando la situación se agrava. “Muchos de los pacientes que tienen un buen tratamiento de las comorbilidades, cuando bajan las conductas de riesgo y podemos conversar durante sus cuadros anímicos, sus síntomas psicóticos se reducen. Por eso es que no hay que solamente tratar los síntomas psicóticos con fármacos, pero esa es una cultura que en Chile no la tenemos. Hay que preguntarse cuál es el objetivo de dar ese medicamento: si hay riesgo de autoagresión, por supuesto; si el paciente tiene ideas de fuga o criterios de hospitalización, también, pero si el objetivo es prevenir la psicosis, en esta etapa que describo el antipsicótico a dosis altas no tiene ninguna importancia”.
Por ello, sentencia, los avances en prevención es uno de los desafíos más importantes en la investigación en psicosis a nivel mundial, porque “es costo-efectiva y es transversal a múltiples enfermedades de salud mental, permitiendo lograr avances con psicoeducación e intervenciones no farmacológicas, para poder disminuir o retrasar el desarrollo y el establecimiento de enfermedades psiquiátricas severas y graves”.
¿En términos de políticas públicas usted considera que como país tenemos las herramientas para hacer esa prevención?
Definitivamente sí. En este tema llevamos la delantera en Latinoamérica por lejos, no solamente al tener cobertura GES para esquizofrenia, sino que al ofrecer a la población programas del tipo Chile Crece Contigo, que apuntan a una prevención a lo largo del desarrollo de la persona, desde el positivismo, permitiendo fomentar estilos de vida saludables. Además, desde el año 2018 contamos con la Red EMAR-Chile que ahora se ha ampliado a todo el continente y mediante la cual estamos capacitando y desarrollando investigación. Y desde el 2019 se incorporó en el sistema de atención primaria un screening, una entrevista auto aplicada breve, que detecta algunos síntomas psicóticos subumbrales para poder hacer derivación temprana a especialista.
“¿Cuál es mi perspectiva respecto a la prevención? Debiéramos llegar a comunidades a las que no estamos accediendo hoy, las sexodiversidades y las minorías de cualquier ámbito, que también pueden tener cuadros psiquiátricos o sicóticos severos; es importante generar políticas en este sentido. Y lo segundo que veo en el largo plazo es ir hacia la atención iniciando el ciclo de vida de un individuo, desde el embarazo y parto. Tenemos que generar políticas en relación a cómo cuidamos ese momento del apego primario; esa perspectiva nos ayudaría mucho en el ciclo vital de una persona a prevenir enfermedades severas en la adultez”, finaliza el doctor Gaspar.